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Pchinese General Practice
年月第14卷:第6A期
?1815
世界全科医学工作暸望
围术期的抗血小板治疗
周淑新,佟俊萍(編译
【关键词】抗血小板治疗;国术期
【中图分类号】R58【文献标识码】)B【文章编号】1007-9572(2011)06-1815-03
心血管病患者需不中断地终生使用阿司匹林。植入裸金属冠脉血运重建,但与稳定性(甚至严重)冠脉病患者采用合
支架后6周、心肌梗死后3-6个月及植入药物洗脱支架后至理内科治疗及适当控制心率相比,未见其获益性。半紧急手术
少12个月必须使用氯吡格雷( Clopidogrel)治疗。持续用双病例,在完善内科保护治疗(β-阻滞剂、抗血小板制剂、他
联抗血小板治疗的支梁植入患者,由于手术导致的易凝状态,汀类药物)前提下手术要低手冠脉血运重建6周内的手术风
早期停用用作心血管病二级预防的抗血小板治疗,使木后心肌
险。此综述基于现有科学证据提出了围术期抗血小板治疗管理
梗死及死亡风险增加5~10倍。血运重建与手术间隔时间越
建议。不过,至今尚无可对围术期患者进行决策性指导的大型
短,严重心脏事件发生的风险就越高。择期手术应迟于这些时
段,挽救生命的、半紧急或紧急手术需在连续使用双联抗血小验研究。
前瞻性随机对照研究;大多数现有数据源于非随机观察或准试
板治疗的情况下完成。单用阿司匹林或氯吡格雷使手术出血风
险增加约20%,而双联抗血小板治疗使手术出血风险增加约
1抗血小板治疗1-
50%。现有的临床数据提示,除了密闭腔(如颅内、眼后房)
阿司匹林有效剂量范围75-325mg/d。氯吡格雷(75
或大出血及止血困难的手术,团术期停用抗血小板药的心血管
mg/d)作为药物前体经肝细胞色素氧化生成活性代谢物。某
事件风險要高于继续使用这些药的手术出血风险。
些亲脂他汀类药和质子泵抑制剂[或许除了泮托拉唑( panto
脑卒中、心肌梗死、心肌血运重建或诊断为周围动脉病或 prazole, Protonix)],及咪达唑仓( Midazolam)与氯吡格雷竞
急性冠脉综合征后,长期抗血小板治疗为二级预防的重要组争同类细胞色素,而降低其活性代谢物水平达30%。停用阿
分。裸金属或药物洗脱支架经皮冠脉介入治疗后,双联(阿司匹林或氯吡格雷5d后,血小板聚集反应回到基线。单用阿
司匹林和氯吡格雷)抗血小板治疗预防支架血栓形成。围术司匹林或氯吡格雷的出血风险,两者间无显著差异。
期因术后血小板活性增强,増加了用抗血小板药物指征;不过
与氯吡格雷相比,新药普拉格雷( prasugrel, Effient)预
用这些药也会增加手术出血风险,抗血小板治疗的出血风险是防支架血栓形成更有效,但其使出血风险増加30%。有3种
否低于停用这些药的血栓形成风险是关键问题。
新药属血小板二礫酸腺苷受体抑制剂正在临床试验中:坎格雷
临床主要建议
洛( cangrelor,静脉用短效可逆抑制剂);口服用可逆抑制剂
临床建议
建议等级注解
替格瑞洛( ticagrelor)及依诺格雷( elinogrel)。与氯吡格雷比
司匹林用作心管病或脑卒中的二级预A优质试验积を血栓
较,这些药差异性小,作用快,作用时间短;不过,直接与氯
避免早期(植入裸金属支架后<6周;急
吡格雷比较,他们对临床结果的影响尚不清楚。
性冠脉综合征后<6个月:植入药物洗脱B大型前瞻性观察研究
支架后<12个月)停用氯吡格雷,此为
急性冠脉综合征或支架植人后,只要不完全被细胞层覆
冠脉血栓形成的主要预示因子
盖,冠脉病变和支架就如同不稳定斑块,因此需强调双联抗血
术前不应中断抗血小板药,停用抗血小板
有观察和准试验证据
小板治疗(即阿司匹林和氯吡格雷)。棵金属支架的金属架,
药的心血管事件风险要高于继续使用这些
支持此建议,但还需
药的手术出血风险
做随机对照试验加以
6周内被平滑肌细胞、3个月内被正常内皮覆盖。药物洗脱支
确定
架内皮化速率要慢,3个月13%,3年56%。?而,建议用氯
择期手术应迟于双联抗血小板治疗期;在
美国心脏病学会和美
双联抗血小板治疗中必须完成的手术,不B国心脏协会建议、临
毗格雷持续时问:溧金属支架植入后6周,药物洗脱支架植入
中断用药
床对照研究
后至少12个月(见表1)。若为高风险情形(如:药物洗脱支
注:A=意见一致,有良好的病人源证据;B=意见不一致,病人架植入:优势型、近端、开口或分叉位置;注:动脉分支
源证有限;C=多数人的意见、病源性证据、实践、专家意见或病
处,剪切应力低且血流速度慢,因而是动脉粥样硬化斑块、血
例系列
栓和炎症的好发部位2),或高风险患者(如年长、糖尿病
射血分数低或肾衰),这些最短持绫时间可延长>1年。药物
对不稳定性冠脉综合征和顽固性心绞痛患者,建议术前做洗脱支架晚期血栓形成少见(发生率为6%/年),但属灾难性
事件,死亡率达19%~45%。如同既往血管网内正常血流突
译者单位:065000河北省廊坊市,中国石油中心医院
然中断,而组织未做预处理。