灭火器维修型式检验抽样申请表-灭火器维修型式检验.doc

四川省灭火器维修
申
请
表
企业名称: (章)
填表日期: 年 月 日
四川省公安消防总队印制
说 明
1.本申请表为灭火器维修企业进行维修资质申请,申请公安消防监督部门抽样送检时填写。
2.本申请表报送省公安消防总队防火部技术处存档。
企业名称
(曾用名)
企业地址
维修地址
营业执照注册号
注册资金
企业网址
传真
电子邮箱
邮政编码
法人代表
联系电话
联系人
联系电话
申报
类别
□ 开展灭火器维修业务 □ 增加灭火器维修项目
□ 停止维修半年以上恢复维修 □ 维修企业厂址变更
□ 工艺或配件发生重大变化 □ 监督不合格重新申报
申请
维修
种类
□1、手提贮压式干粉灭火器
□2、手提式二氧化碳灭火器□3、手提式水基型灭火器
□4、手提式洁净气体灭火器
□5、推车贮压式干粉灭火器
□6、推车式二氧化碳灭火器
□7、推车式水基型灭火器
□8、推车式洁净气体灭火器
职工总数
人
技术人员
人
专业技术人员情况
姓 名
性别
出生年月
学历
培训时间
消防培训证号
企 业 基 本 情 况
维修条件具备情况明细表
维修厂房总面积
m2
零部件仓库面积
m2
成品仓库面积
m2
水压试验室面积
m2
灌装充压室面积
m2
气密试验区面积
m2
维
修
质
量
实
施
有
效
控
制
的
条
件
管理制度及操作规程
序号
制度/操作规程名称
状态
实施时间
是否上墙
序号
工艺文件/质量记录
状态
实施时间
是否上墙
序号
原材料、零部件名称及型号
供货单位
质量情况
维修产品主要原材料、零部件
维修设备明细表
序号
名称
规格型号及精度
数量
制造单位及出厂时间
启用
时间
使用
状况
1
拆卸、组装设备
2
清洗设备
3
干粉灌装机
4
干燥箱/烘干机
5
氮气灌装机
6
报废处理设备
7
除锈装置
8
喷漆装置
9
添加剂混合灌装机
10
二氧化碳灌装机
11
灭火剂回收设备
其他维修设备
注:以上9、10、11项分别为含添加剂的水基型灭火器维修企业、二氧化碳灭火器维修企业、1211灭火器回收企业必备。
检验设备明细表
序号
名称
规格型号及精度
数量
制造单位及出厂时间
启用时间
使用状况
1
电子秤
2
水压试验机
3
气密试验箱
4
灭火器校表仪
5
秒表
6
卷尺
7
钢直尺
8
游标卡尺
9
螺纹规
10
备用压力表
11
残余变形测量装置
12
磅秤或电子秤
其他检验设备
灭火剂检验设备
(委托检验合同)
注:以上11、12项分别为二氧化碳灭火器维修企业、推车式灭火器维修企业必备。
企业营业执照(复印件)