产科质量检查.pdf

广州市第一人民医院
GUANGZHOU FIRST PEOPLE'S HOSPITAL
产科质量检查
之
医院感染管理标准解读
陈溆贤
染理科科长
妇产科副生医
昨天的教训
1996
深圳市妇儿医院4月1日到5月31日共152人发生手术切口感染,感染率超过
50%。主要病原体为肺结核分枝杆菌。
调查原因
1.能高压灭菌的物品仍使用浸泡消毒的方法,消毒剂错误配制,消毒时间不
足
2.无开展消毒液监测项目。
3.出现聚集趋势时未及时采取果断措施
广州市第一人民医院
GUANGZHOU FIRST PEOPLES HOSPITAL
昨天的教训
2008年
西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心
率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5日至15日期间发
生弥漫性血管内凝血相继死亡。
调查原因
1医院管理工作松懈,忽视医院感染管理。
2缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件。
3感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患:
新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交又
对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法
医务人员没有规范地进行手卫生;
部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖
箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷
伯杆菌的明显污染。
广州市第一人民医院
GUANGZHOU FIRST PEOPLES HOSPITAL
昨天的教训
2009年
天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件,6例重症感染患儿中有
5例患儿死亡。
调查原因
1漠视工作要求,存在安全隐患
2责任意识淡化,管理工作松懈。
3建筑布局不合理,基本条件不完善
4忽视医院感染防控工作,缺乏医院感染事件报告意识。
广州市第一人民医院
昨天的教训
2009年
汕头市谷饶镇华侨医院18名剖官产患者发生手术切口感染,病原
菌为快速生长型分枝杆菌。
调查原因
无严格遵守手卫生;手术器械灭菌不合格
广州市第一人民医院
GUANGZHOU FIRST PEOPLES HOSPITAL