公路工程交工验收质量检测申请书.doc

公路工程交工验收质量检测申请书
质量监督站:
工程 合同段按合同约定的各项内容已全部完成。经施工单位自检合格,监理评定合格。按照交通部《公路工程竣(交)工验收办法》(交通部令2004年第3号)的要求,现向你站申请交工质量检测。
附表:1.施工单位明细表
2.监理单位明细表
3.主要工程数量表
4.高填深挖及特殊路基处理路段一览表
5.隧道工程一览表
6.桥梁工程一览表
7.通道工程一览表
8.涵洞工程一览表
9.支档工程一览表
10.排水工程一览表
11.房建工程一览表
12.设计单位评价意见
(盖章)(建设单位)
年 月 日
表1 项目施工单位明细表
序号
合同段
施工单位
项目
经理
项目
总工
起止桩号
合同金额(元)
……
……
……
……
……
复核: 填表: 年 月 日
(公章)
表2 监理单位明细表
序号
监理机构及负责人
监理单位
监理起止桩号
所辖合同段
合同段监理负责人
复核: 填表: 年 月 日
(公章)
表3 主要工程数量表
名 称
工 程 数 量
造价
第1合同段
第2合同段
第3合同段
…
合 计
路基土石方(万m3/km)
桥梁工程
特大桥(m/座)
大 桥(m/座)
中 桥(m/座)
小 桥(m/座)
隧道工程(m/座)
涵洞工程(道)
防护工程(万m3)
排水工程(万m3)
路面工程(千m2/km)
交通安全设施
防撞护栏(km)
波型护栏(km)
隔 离 栅(km)
标 线(km)
标 志(块)
里 程 碑(块)
通讯管道(km)
房建工程
收费站(m2/幢)
服务区(m2/幢)
其 它(m2/幢)
复核: 填表: 年 月 日
(公章)
表4 高填深挖及特殊路基处理路段一览表
起讫桩号
合同段
路段地质情况描述
处理方法
填(挖)深度
或长度
复核: 填表: 年 月 日
(公章)
表5 隧道工程一览表
合同段
名 称
中心桩号
长 度
(m)
净 宽
(m)
主要围岩类别
备 注
复核: 填表: 年 月 日
(公章)
表6 桥梁工程一览表
类型
合同段
桥 名
中心
桩号
孔数╳孔径
(孔╳m)
全长
(m)
净宽
(m)
净空(m)
结 构 类 型
地质情况
上部
下 部
墩及基础
台及基础
特大桥
大 桥
中 桥
小 桥
复核: 填表: 年 月 日
(公章)
表7 盖板涵、通道工程一览表
合同段
填土
高度
中心
桩号
交角
结构类型
孔数╳孔径
(孔╳m)
净宽╳净高
(m)
长 度
(m)
上部
下部
基础
复核: 填表: 年 月 日
(公章)
表8 圆管涵工程一览表
合同段
中心桩号
结构类型
长度
(m)
交角
涵顶填土高度
复核: 填表: 年 月 日
(公章)
表9 支档工程一览表
合同段
起迄桩号
结构类型
长 度
(m)
高 度(m)
厚度
(cm)
最高
最低
注:支档工程结构类型是指(砼或砌筑)挡土墙、抗滑桩、铺砌式坡面防护、喷锚等防护工程。
复核: 填表: 年 月 日
(公章)
表10 排水工程一览表
合同段
起讫桩号
结构类型
和名称
长度(m)
宽(cm)×深(cm)
厚度(cm)
复核: 填表: 年 月 日
(公章)
表11 房建工程一览表
序号
合同段
施工单位
地点位置
房屋名称
建筑面积
(m2/幢)
占地面积
(m2)
复核: 填表: 年 月 日
(公章)
表12 设计单位评价意见
设计单位
合同段
施工单位
(设计单位对各合同段已完成工程是否与设计相符,是否满足设计要求的评价意见)
年 月 日
(设计单位盖章)
复核: 填表: 年 月 日(公章)