质量监督申请表.doc

附件2
公路、水运工程
质量监督申请书
申请单位: (盖章)
申请时间: 年 月 日
填 写 说 明
1.本申请书由工程项目建设单位在申请《开工报告》同时填写,一式两份送赣州市交通工程质量监督站办理工程质量监督手续;
2.本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写,要有目录及页码,装订要整齐;
3.申请单位必须填报申请书中全部内容,如果必要可增加附页,内容要真实、可靠。
公路工程质量监督申请书
寻乌县交通工程质量监督站 :
济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目即将申请施工许可证,按照《建设工程质量管理条例》、《公路工程质量监督规定》、《江西省公路水运工程质量监督实施细则》等规定,特申请办理工程质量监督手续。现提供该工程概况和有关资料(见附表),请审核并给予办理。
附件:质量监督申请有关资料(附表1)
申请单位(公章)
2017年8月24日
注:本申请书由建设单位在办理施工许可前提交项目质量监督机构,办理监督手续。
济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目基本情况一览表
项目名称
济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程
建设单位
项目简介
本项目为两条二级公路的平交口改建,即G206与济广高速公路寻乌南互通连接线(往西为省道S458)。被交路起止设计桩号GK0+000对应老路桩号为K2041+374.372,改建长度为400米,连接线改建起点为收费广场终点,连接线改建长度为487米,两条路均由现有12米宽的二级路改造成为双向6车道的公路。
设计单位
北京中咨恒通工程咨询有限公司
审批单位
批准文号
批准时间
项目立项
寻乌县发展和改革委员会
寻发改字【2016】215号
2016、9、29
工可批复
初步设计审查
寻乌县发展和改革委员会
寻发改字【2016】342号
2016、11、14
施工图设计批复
寻乌县交通运输局
寻交字【2016】28号
2016、12、2
建设里程(km)
0.887
设计时速(km/h)
60
路基宽度(m)
35.5
桥隧比例(%)
路面型式
水泥混凝土
工程概算(万元)
建安费(万元)
合同价(万元)
批准工期(月)
10
合同工期(月)
(拟)开工时间
(拟)交工时间
桥梁工程
隧道工程
特大桥(座)
累计长度(m)
特长隧道(座)
累计长度(m)
大桥(座)
累计长度(m)
长隧道(座)
累计长度(m)
中桥(座)
累计长度(m)
中隧道(座)
累计长度(m)
短隧道(座)
累计长度(m)
合同段、施工、监理单位数量
施工合同段(个)
1
施工单位(家)
1
监理合同段(个)
1
监理单位(家)
1
注:隧道“累计长度”为各隧道进出口端墙之间距离(左右幅长度不一的,以长者计)的总和。
联系人: 联系电话: 填报日期:2017年8月24日
济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目主要结构物工程一览表
序号
合同段
结构物名称
桩号
长度(m)
结构型式
工程主要技术特点、难点
注:1.此表填写项目的特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息(普通国省干线公路和农村公路应填写小桥、涵洞工程信息)。2.隧道长度为隧道进出口端墙之间的距离(左右幅长度不一的,以长者计)。3.桥梁结构型式填写上部构造结构型式;隧道结构型式为:分离式隧道、连拱隧道、小净距隧道。
联系人: 联系电话: 填报日期:

建设单位组织机构情况表
项目法人
赣州市公路管理局寻乌分局
法人代表
温家龙
项目现场管理机构
济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目建设办公室
负责人
温家龙
联系电话
13803583696
现场管理机构总人数
12
通讯地址及邮箱
寻乌县石圳大道8号
值班电话
0797-2855699
设置部门
部门
部门负责人
联系电话及邮箱
部门人数
工程管理处
曾远昌
13807073456
3
征迁协调处
刘茂涛
13576712398
2
综合处
曾倩
13879773771
3
纪检监察处
刘希成
13507070299
2
联系人: 曾远昌 联系电话: 13807073456 填报日期:2017年8月24日

济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目监理合同段一览表
序号
合同段
监理单位
资质等级
合同金额
(万元)
负责人
监理人员
总 数
持(部)证
人 数
监理员
人 数
所管辖施工
合同段
联系人: 联系电话: 填报日期:

济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目施工合同段一览表
序号
合同段
起止桩号
施工单位
资质等级
项目经理
合同金额
(万元)
注:办理质监手续时可填写路基、路面施工合同段;根据工程进度补报交通安全设施、房建、机电、绿化工程等合同段相关信息。
联系人: 联系电话: 填报日期:

济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目监理合同段主要人员一览表
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监理合同段:
单位名称:
联系电话:
邮编及地址:
序号
合同规定人员
实际进场人员
监理岗位
(职务)
姓名
资格证号
姓名
学历
所学专业
职称
资格证号
是否进行
注册登记
若变更是否经业主批准
监理负责人(总监或驻地……)
桥梁监理
工程师
安全监理
工程师
……
……
……
……
……
人员变更情况说明
监理组织机构框图<