公路养护工程从业资质申请表.doc

公路养护工程从业资质申请表
申报类别
申报级别
单位名称:
填表日期: 年 月 日
湖北省交通厅制
从业单位法定代表人声明
本人 (法定代表人) (身份证号码)郑重声明,本从业单位此次填报的《公路养护工程从业资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的,此次资质申报提供的资料如有虚假,本从业单位愿意接受有关法律法规给予的处罚。
从业单位法定代表人:(签名)
(公章)
年 月 日
一、从业单位基本情况
单位名称
从业单位
注册地址
邮政编码
从业单位
详细地址
邮政编码
营业执照注册号或法人证书
从业单位类型
建立时间
联系电话
传真
从业单位网址
电子邮箱
法定代表人
企业经理
技术负责人
发生重大质量安全事故
发生 次
经济损失 万元
死亡 人
重 伤 人
企业从业人员状况
从业人员年末人数 人; 年末离退休 人
从业人员平均人数 人; 其中:管理人员 人
有职称人员 人; 其中:中级 人;高级 人
工程技术人员 人; 其中: 中级 人;高级 人
技术工人 人; 其中:中级工 人;高级工 人
聘用工程技术人员 人;其中:中级 人;高级 人
聘用技术工人 人; 其中:中级工 人;高级工 人
企业财务生产经营状况
注册资本
万元
固定资产
万元
流动资产
万元
企业总产值
万元
利润
万元
所得税
万元
设备
机械设备总台数
台(件)
机械设备总功率
千瓦
动力装备率
千瓦/人
技术装备率
万元/人
企业原资质级别及批准时间
二、从业单位简介
三、从业单位组织机构图
四、从业单位经理简历
姓 名
性 别
年 龄
(贴相片)
职 务
职 称
学 历
何时/何校/何专业毕业
工程管理资 历
电话
移动
电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
五、从业单位技术负责人简历
姓 名
性 别
年 龄
(贴相片)
职 务
职 称
学 历
何时/何校/何专业毕业
工程管理资 历
电话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
六、从业单位财务负责人简历
姓 名
性 别
年 龄
(贴相片)
职 务
职 称
学 历
何时/何校/何专业毕业
工程管理资 历
电 话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
七、从业单位经营负责人简历
姓 名
性 别
年 龄
(贴相片)
职 务
职 称
学 历
何时/何校/何专业毕业
工程管理资 历
电 话
移动电话
工
作
简
历
由何年、月至何年、月
在何单位、从事何工作、任何职
八、从业单位有职称的工程技术和经济管理人员名单
序号
姓名
学历
职称
身份证号码
毕业时间/院校
专业
九、从业单位自有主要机械设备清单
序号
设备及仪器名称
型号
产地
出厂日期
数量
(台/套)
功率
(千瓦)
注:1.只填写公路专业测量、检测、试验仪器设备及土石方、路面工程、桥梁、隧道专用设备。
2.分类别按大型到一般型号顺序填写。
十、从业单位主要工程业绩一栏表
序号
工程名称
工程
类别
工程规模
开、竣
工日期
质量
评定
单位
数
量
合同价
结算价
注:1.“合同价”、“结算价”一栏中的单位为“万元”。
2.“工程类别”一栏是指公路路基及路面、桥梁、隧道、涵洞、绿化及沿线设施等项目。
3.桥梁、隧道项目要注明长度,以米计。
十一、从业单位代表养护项目评价表
项
目
养护项目名称及所在地区
工程规模及技术标准
合 同 价
(万元)
结 算 价
(万元)
开、竣工
日 期
质量评价
工期评价
履约评价
总
体
评
价
建设单位:(章)
年 月 日
注:1.填写近八年内完成的代表从业单位业绩和信誉的项目,质量、工期、履约评价由建设单位按好、中、差分档填写。
2.总体评价用文字描述。
3.申请一、二类资质的从业单位其开、竣工日期可只填写年份。
4.每页只填写一个项目。
十二、资质审查表
从业单位主管部门意见
(盖章)
年 月 日
湖北省公路管理局初审意见
(盖章)
年 月 日
湖北省交通厅审定 意见
(盖章)
年 月 日