病例质量评定标准.doc

医院病案(历)质量评价标准
为了进一步提高病案(历)质量,适应《医疗事故处理条例》的要求,根据黑龙江省卫生厅印发的《黑龙江省医疗护理文书书写规范》,结合我院实际情况,本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神,经医院病历质控委员会反复讨论,形成《望奎县人民医院病历(案)质量评价标准》,目的在于使我院病历质量在制度上得到保证,从而提高医疗质量,保障医疗安全,同时也为了保护医务人员和医院。医院要求各级医务人员必须高度重视、严格执行,为把我院医疗质量提高到一个新水平而努力工作。
一、终末病历评价标准
1、病案首页(10)
◆ 首页信息未填写(乙级,-12分);
◆ 传染病漏报(乙级,-12分);
◆ 缺科主任或副主任医师以上人员签名(-3);
◆ 缺主治医师签名(-2);
◆ 缺住院医师签名(-2);
◆ 门(急)诊诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5);
◆ 入院诊断未填写(-2)或填写有 缺陷(-0.5);
◆ 出院诊断未填写(-2)或填写有缺陷(-0.5/项);
◆ 出院情况栏未填写或填写有缺陷(0.5/项);
◆ 院内感染栏未填写(-2);
◆ 手术操作名称栏未填写(-2);
◆ 有病理报告,病理诊断未填写(-1)或填写有缺陷(-0.5);
◆ 药物过敏栏空白或填写错误(-2);
◆ 除单列项目以外的某项空白或填写错误(-0.2/项)。
2、入院记录(20)
◆ 缺入院记录(实习医师代写视为缺如)(丙级,-32分);
◆ 未在患者入院后24h内完成入院记录(-5);
◆ 未按规定书写再次或多次入院记录(-1);
◆ 一般项目填写不全(-0.2/项);
◆ 缺主诉(-3);
◆ 主诉描述有缺陷(-1);
◆ 缺现病史(-5);
◆ 主诉与现病史不符(-2);
◆ 现病史发病诱因描述不清(-1);
◆ 主要疾病发展变化过程描述不清(-2);
◆ 缺与本次入院有关的阴性症状记录(-2);
◆ 发病后诊治情况记述不清(-1);
◆ 症状描述不全(-1);
◆ 缺既往史(-2);
◆ 既往史有缺陷(-1);
◆ 缺个人史(-2);
◆ 个人史有缺陷(-1);
◆ 缺月经婚育史(-1);
◆ 缺家族史(-2);
◆ 家族史有缺陷(-1);
◆ 缺体格检查(-5);
◆ 体格检查遗漏主要阳性体征(-3);
◆ 体格检查缺有鉴别意义的阴性体征(-1);
◆ 体格检查顺序颠倒(-1);
◆ 体格检查记录有缺陷(-1);
◆ 表格病历体格检查记录有漏项(-0.2/项);
◆ 需写专科情况的病历缺专科情况(-3);
◆ 专科情况记录有缺陷(-0.5/项);
◆ 辅助检查缺项(无标题或内容)(-2);
◆ 辅助检查抄写有缺陷(-0.5/项);
◆ 缺初步诊断(-3);
◆ 初步诊断书写有缺陷(-1);
◆ 缺住院医师签名(-3);
3、病程记录(40)
◆ 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据或鉴别诊断)与诊疗计划(乙级,-12);
◆ 缺由主治医师及以上的上级医师签名确认诊疗方案(乙级,-12 );
◆ 病程记录部分:未在患者入院8小时内完成首次病程记录(-5);
◆ 首次病程记录缺某一部分(-2/部分);
◆ 首次病程记录某一部分书写有缺陷(-1/部分);
◆ 未按规定书写日常病程记录名(-1/次);
◆ 病程记录中的重要病情变化未记录(-2/次);
◆ 病程记录中重要的治疗措施未记录(-2/次);
◆ 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见(-2/次);
◆ 病程记录中未反映更改重要医嘱的理由(-2/次);
◆ 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见(-2/次);
◆ 病程记录中未反映特殊检查(治疗)的情况(-2/次);
◆ 有抢救医嘱缺抢救记录(-2/次);
◆ 未在6小时内补抢救记录(-2/次);
◆ 抢救记录内容有缺陷:指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名职称(-1/部分);
◆ 死亡病历缺死亡前的抢救记录 (乙级,-12);
◆ 缺交(接)班记录(-3/次);
◆ 交(接)班记录有缺陷 (-1/处);
◆ 未在规定时限内完成交接班记录(2次/分);
◆ 缺转出(入)记录(-3/次);
◆ 转出(入)记录有缺陷(-1/次);
◆ 未在规定时间内完成转出(入)记录(-2/次);
◆ 缺阶段小结(-3/次);
◆ 阶段小结有缺陷(-2);
◆ 缺会诊记录单(-2/次);
◆ 会诊记录有缺陷(-1/处);
◆ 病程记录未反映会诊意见及执行情况(-1);
◆ 缺特殊检查(治疗)操作记录(-5);
◆ 特殊检查(治疗)操作记录有缺陷(-2);
◆ 缺出院前一天病程记录(-1);
◆ 缺死亡讨论记录(-3);
◆ 死亡讨论记录有缺陷(-1);
◆ 上级查房:缺上级医师首次查房记录(-5);
◆ 首次查房未在48h内完成(-2);
◆ 首次查房记录有缺陷(每次)(-1);
◆ 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录(乙级,-12);
◆ 住院一周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录(-5);
◆ 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录(-3);
◆ 日常查房记录未按规定时限完成书写(-2/次);
◆ 缺出院前上级医师同意出院记录(-2);
◆ 缺术前麻醉师查看病人的记录(-2);
◆ 缺麻醉记录单(-5);
◆ 麻醉记录有缺陷(-1/项);
◆ 缺手术记录(乙级,-12);
◆ 手术记录内容有明显缺陷(-2/处);
◆ 手术记录未在24h内完成(-5);
◆ 缺术后当天病程记录(-3);
◆ 术后病程记录有缺陷(-1);
◆ 缺术后连续3天病程记录(每缺一天)(-1);
◆ 缺术后3天内上级医师查看病人的记录(-2)。
4、出院(死亡)记录(10)
◆ 缺出院(或死亡)记录(乙级,-12);
◆ 未在出院后24h内完成出院(死亡)记录书写(-5);
◆ 出院(死亡)记录缺某一部分内容(-2/部分);
◆ 出院(死亡)记录某一部分内容不全(-1/部分);
◆ 出院(死亡)记录缺医师签名(-2);
◆ 缺上级医师签名(双签名)(-1)。
5、辅助检查(5)
◆ 缺对诊断、治疗起决定性作用的检查报告单(乙级,-12);
◆ 住院超过48h缺血尿常规化验结果(-1);
◆ 有医嘱但缺辅助检查报告单(-1/项);
◆ 病程中已记录某项辅助检查结果,缺相应报告单(-1);
◆ 缺病理报告单(出院时病理报告未回除外)(-2);
◆ 已输血病历中缺术前相关检查结果( -1/项);
◆ 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记(-1/处);
6、基本要求及医嘱单(5)
◆ 有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误(乙级,-12);
◆ 缺整页病历记录造成病历不完整(乙级,-12);
◆ 有明显涂改(乙级,-12);
◆ 在病历中摹仿他人或代替他人签名(乙级,-12);
◆ 排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律(-3)
◆ 仅有书写者印刷体姓名而