经尿道前列腺解剖性剜除术治疗良性前列腺增生前后前列腺特异性抗原的变化.pdf

3 3 4 8 广 东医学2 0 1 5年 1 1月 第 3 6卷第 2 1 期 Gu a n g d o n g Me Sc a l J o u r n a l N o v 2 0 1 5， V o 1 3 6， N o 2 1 经尿道前列腺解剖性剜除术治疗 良性前列腺 增生前后前列腺特异性抗原 的变化 冰 李朝明，周鹏 ， 徐啊 白 ， 邹勇，罗迎霞，刘春晓 南方医科大学珠江医院泌尿外科( 广州 5 1 0 2 8 2 ) 【 摘要】 目的观察经尿道前列腺解剖性剜除术( T U A E R P ) 治疗良性前列腺增生( B P H ) 后， 患者血清前列 腺特异性抗原( P S A) 浓度的变化趋 势， 制定 T U A E R P术后 “ P S A基 线标 准值 ” ， 并探讨其应用价值。方法检测 5 4 例 B P H患者T U A E R P术前， 术后第1 、 3 、 7天和3个月血清P S A水平， 分析血清P S A变化趋势。结果T U A E P R术 后第1天， P S A较术前明显上升( P 0 0 5 ) ， 术后第3 、 7天和 3个月P S A均呈持续下降趋势( P 0 0 5 ) ， 按术前 P S A分组(1 0 n g m L ) 以及前 列腺体积分组 (8 0 m L ) ， 整体均呈 现此趋势。另外， 术前前列腺体积对术后第3天起 P S A水平无显著影响( P 0 0 5 ) 。而术前 P S A则对术后 P s A 水平有一定影响， 但术前 P S A水平不同的患者在术后 3个月时 P S A水平亦趋向接近。至 3个月时， 7 5 的患者 P S A低于 0 9 9 n mL ， 9 0 的患者低 于 1 2 8 n g m L 。结论T U A E R P治疗 B P H术后 3个 月 P S A水平 能降到稳定 水平， 可用于评价前列腺增生腺体的切净率， 以此值为基础对 P S A进行跟踪随访可有助于早期发现 T U A E R P术后 新 发前列腺 癌。 【 关键词】 前列腺增生；前列腺特异性抗原 ； 经尿道前列腺解剖性剜除术 随着 男性进 入老年 期 ， 良性 前列腺 增生 ( B P H) 及 前列腺恶性肿瘤( P C a ) 的发病率逐渐攀升。据估计， 2 0 1 4年美国新发前列腺肿瘤 2 3万例， 居男性肿瘤新发 病例数之首 ， 肿瘤 导致死 亡 的第 2位 。 目前 国际上 普遍采用血清前列腺特异性抗 原 ( P S A) 进行 P C a 早期 筛查。P S A由前列腺上皮细胞分泌， 敏感度高， 且具有 很强的前列腺组织特异性 ， 但是对 P C a 的特异性较 差 ， B P H及多种操作均 可导致 P S A的升 高 。P S A的 参 考范围为 0 4 n g m L ， 大 多数 P C a 患者 的 P S A1 0 n g m L ， 而 多数 B P H 患 者 P S A4 n g m L 。B P H 和 P E a 存在组织学来源差异 ， 前 者好发 于前 列腺移行 带 、 中央带 ， 而 P C a 则好发于前列腺外周带 。B P H患者 ， 因移行带及中央带增生， 外周带腺体常被挤压 ， 形成所 谓 的外科包膜 。B P H手术 治疗 ， 则 是将增 生 的移行 带 腺体通过外科手术方式切除， 因此 B P H术后 P S A来源 于手术后残余 的移行带腺体及 未切 除的外周带 。经尿 道前列腺解剖性剜除术 ( T U A E R P ) 是 一项新 的微创治 疗 良性前列腺增生 的术式 ， 较传 统 B P H外科 治疗金标 准经尿道前列腺电切术( T U R P ) 切除腺体更彻底 ， 可达 到中央带及移行带腺体的解剖性切除 。因此 T u A E R P术后 ， P S A来源理论上为外周带腺体。目前缺乏 对 T U A E R P手术前 后 P S A水平 变化 的研 究 。如何 充 分发挥 T U A E R P 微创切除腺体彻底的优势， 建立和完 善前列腺增生症手术疗效评价标准需要进一步深入 研究 。 广 东 省 泌 尿 外 科 重 点 实 验 室 开 放 基 金 资 助 项 目 (编 号 2 0 1 2 0 0 0 8 ) 通信作者 。Em a i l ： l e 9 6 x a b 1 6 3 c o rn 1 资料 与方法 1 1 一般资料选择 2 0 1 4年 3 _7月南方医科大学 珠江医院泌尿外科收 治的接受 T U E R P治疗 的 B P H患 者 5 4例。诊 断标准 为 ： 经 P S A、 直肠指诊 、 B超 、 国际前 列腺症状评分 、 生活质量评分 、 尿动力学检查 明确 诊断 为 B P H。排除标准为： 4周 内服用 5 a还原酶抑制剂、 导尿、 经尿道操作 、 前列腺穿刺活检、 尿潴 留、 前列腺 癌 、 逼尿肌无力 、 既往 前列腺手术史 、 凝血 功能异常 ， 其 他不能耐受手术 的情况。年龄( 6 9 6 5 8 7 0 ) 岁 ， 入 院 P S A ( 8 9 5 3 5 2 ) n g m L ， 前列腺体积( 7 0 6 5 4 9 9 8 ) m L 。按照术前 P S A水平分为低、 中、 高组(1 0 n g m L ) 。另外按 照入 院 时经直 肠 前列腺超声测量的前列腺体积分为小、 中、 大组( 8 0 m L ) 。 1 2 方 法 1 2 1 手术方 法 由南方 医科 大学珠 江医 院泌 尿外 科刘春晓操作。硬腰联合阻滞麻醉， 截石位。使用中 国珠海司迈 ( S c a n M e d ) 经尿道等离子体双极电切 系 统 ， 电切功率 1 6 0 W， 电凝功率为 8 0 w， 生理盐水持续 低压灌洗。置人电切镜后仔细观察前列腺增生程度， 了解精阜、 双侧输尿管 口等重要解剖定位。于精阜前 缘使用镜鞘水平钝性分离， 找到外科包膜平面， 扩展平 面， 切除中叶。对于三叶均增生的病例， 先“ 打沟” 分 隔中叶。中叶切除后沿外科包膜剥离左侧叶， 然后 同 法处理右侧叶， 注意保留窄蒂防止腺体脱入膀胱， 造成 后续切除的困难。最后将完整剜除的腺体切成碎片 ， 吸出， 创面仔细止血， 留置 F 2 2三腔尿管， 接持续膀胱 冲洗。术后予以持续膀胱冲洗 1 d ， 停止膀胱 冲洗 1 2 h观察若无明显活动性 出血、 尿管堵塞等情况 ， 则拔 广东医学2 0 1 5年 1 1月 第 3 6卷第 2 1 期 Gu a n g d o n g Me d i c a l J o u r n a l N o v 2 0 1 5 ，V o 1 3 6，N 0 2 1 除尿 管 。 1 2 2 检 测方法前列腺体积 的测定 ： 采用经直肠超 声测量前列腺前后径、 左右径、 上下径大小， 使用公式 计算： 前列腺体积 = 0 5 2 前后径 左右径 上下径。 P S A水平的测定： 患者人院后 2 4 h内， 以及术后第 1 、 3 、 7天和 3 个月静脉采血 ， 检测血清 P S A浓度。 1 3统计 学方 法采 用 S P S S 1 6 0统 计软 件 。组 间 比较采用单因素方差分析和 L S D检验 ， 组 内比较采用 重复测量设计 的方差分 析。 2结果 2 1 T U A E R P术前后 P S A水平 比较术前 ， 术后第 1 、 3 3 49 3 、 7天和 3个月 P S A水平差异均有统计学意义， 分别 为 ( 8 9 5 1 2 8 8 ) 、 ( 1 5 5 1 1 1 7 2 ) 、 ( 1 1 3 21 0 4 6 ) 、 ( 6 7 45 3 9 ) 、 ( 0 6 60 4 5 ) n g m L 。术 后 3个 月 ， P S A四分位数分别为 0 3 1 、 0 4 4 、 0 9 9及 9 0 位数为 1 2 8。 2 2 低 、 中、 高组 P S A 的变化3组 P S A均 表现 为持 续下降趋势， 且与前一时间点的 P S A水平相 比差异均 有统计学意义， 至术后 3个月 P S A可降至正常范围内。 各 时 间节 点 3组 P S A水 平 差 异有 统 计 学 意 义 ( P 0 0 5 ) 。但至术后 3个月， 3组间差异更小 ， 主要表现 为中 、 高组术后 P S A水平较 高 ， 见表 1 。 表 1 低 、 中、 高组 P S A变化 ( i s ) n g m L 与同组前一时间点比较P 续下降趋势 ， 且均与前一时间点比较差异有统计学意0 0 5 ) 。见表 2 。 义， 至术后 3个月 P S A可降至正常范围内。且从术后 表 2 小 、 中、 大组 P S A变化 ( s ) n g mL $与前一时间节点相 比 P1 0 n g m L 的患者术 后 1 d P S A上 升不 显著 ， 这 可能 是 因为对 于 该部分患者术前血清 P S A值较高 ， 因手术造成前列腺 储存的 P S A进入血液 的影 响则相对较小 。对于前列腺 体积I8 0 m L的患者， 也有类似的现象， 但是不如 P S A 1 0 n g m L的患者 明显 。 T U A E R P提供 了解 剖性 、 彻底 清 除前 列腺 增生 移 行带及中央带的方法， 术后仅保留前列腺外周带， 对增 生的前列腺腺体的清除远比传统的经尿道前列腺电切 术彻底 一 。本研究 对 T U A E R P术前 、 术后 P S A的动 态变化趋势进行了探讨。借此手术特点， T U A E R P术 后患者的血清 P S A理论上 仅来 自于前列腺 移行带 ， 因 此应该 存在一个基础水平 。我 们 的研究 发现 T U A E R P 术后 9 0 患者 P S A在 3 个月后低于 1 2 8 n g m L ， 故提 出 T U A E R P术后 “ 基线 值 ” 的概 念 。若 手 术 3个月 以 后， P S A尚未降至基线值或以下， 则需考虑是否有前列 腺增生腺体清除不彻底、 前列腺癌 以及其他可能导致 3 3 5 0 墨 兰 ! 箜 鲞 箜 塑 竺 竺 ! ! 竺 ! ! ： ! ! ! ： ! ! ： ! P S A升高 的情 况。同 时因为 T U A E R P术后 ， 血液 中所 有 P S A来源均为前列腺 外周带 ， 因此 同一 时 间的 P S A 理论上应该保持一致 ， 这也与本 研究结果基本一致 。 梁伟东等 对 T U R P术后 P S A变化进行观察， 术 前 P S A值 为 ( 2 5 5 91 0 3 7 )n g m L ， 术 后 2周 为 ( 1 5 6 7 1 1 3 9 ) n g m L ， 但术前 P S A水平低于本研究 结果 ， 且术后随访时间与本研究不同， 因此并无太大可 比之处 。国 内 卜仁 戈等 对 T U R P及 开 放 手 术 治疗 B P H术后 1周 、 1 个月 、 2个月血清 P S A变化进行分析 ， T U R P组 术 前 ( 1 9 2 59 0 6) n g m L ， 开 放 手 术 组 为 ( 1 7 0 8 7 0 1 ) n g m L ， 与本研究 类似 。无论 是开放 手 术还是 T U R P ， P S A表现为术后 1周起下降趋势， T U R P 术后 2个月 ， P S A为 ( 2 2 81 8 8 ) n g m L ， 开放手术 为 ( 0 6 8 0 7 0 ) n g m L 。本研究观 察到 的 T U A E R P术后 P S A水 平 ( 0 6 60 4 5 ) n g m L 远低 于 T U R P术 后 ， 与开放手术术后 P S A非常接近 。国外 F O N S E C A等 。 。 亦对 T U R P术后 P S A变化进行观察， 术前 P S A为( 6 1 9 7 0 6 ) n g