2特种劳动防护用品安全标志换证申请书.doc

附件1
特种劳动防护用品安全标志
换证申请书
申请单位 (公章)
法定代表人(负责人) (签字)
填写日期 年 月 日
国家安全生产监督管理总局 监制
填 表 说 明
1.申请书必须用打印方式填写,并装订成册。内容须完整准确,不得漏项。
2.填写申请单位名称应与申请单位公章一致。
3.基本情况表(表一):
a.注册地址应于营业执照住所一致。
b.生产场所地址应按所在省份、所属市县、乡镇及具体街道、路门牌号详细填写。
c.产品名称参照表三的产品名称填写。
d.企业性质:
是指按照我国相关法律、法规规定,将公司、企业的种类划分为:全民所有制企业(即国有企业)、集体所有制企业、联营企业、三资企业、私营企业及其它企业。
4.申请单位简介(表二):填写单位概况、生产规模、产值产量、社会信誉等。
5.产品类别(表三),用符号“■”标注。
6.企业基本状况表(表四):所填各项均为与特种劳动防护用品生产有关的数字。
7.主要生产设备表(表六)、主要工艺装备表(表七)、主要检测设备、仪器及器具表(表八),参照《特种劳动防护用品安全标志申请单位必备的主要生产设备、工艺装备和检测设备一览表》(见安标中心网站)填写。
8. 特种劳动防护用品安全标志管理中心联系方式:
地 址: 北京市朝阳区惠新西街17号
邮政编码: 100029
联系电话: (010)64890127、64973361
传 真:(010)64986090
网 址:www.chinasafety.gov.cn (国家安全生产监督管理总局)
www.chinasafety.ac.cn/la(特种劳动防护用品安全标志管理中心)
E-mail: la@chinasafety.ac.cn
一、基本情况表
申请单位名称
申请单位英文名称
法定代表人
(负责人)
职务
注册资金(万元)
注册商标
企业性质
电子邮件地址
联 系 人
固定电话
移动电话
传真电话
注册地址
生产地址
通讯地址
邮政编码
序号
产品名称
序号
产品名称
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
申请单位不是独立企业法人的需填写下列法人单位相关各项栏目
法人单位名称
法人单位签署意见
年 月 日(盖章)
法人营业执照注册号
联系电话
法定代表人姓名
企业类型
注册资金
二、申请单位简介
三、产品类别
表3 第1页 共16页
序号
产品名称
产品类别
1
安全帽
塑料
基本技术性能□(包含侧向刚性)
特殊技术性能:
防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□
玻璃钢
基本技术性能□(包含侧向刚性)
特殊技术性能:
防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□
橡胶
基本技术性能□(包含侧向刚性)
特殊技术性能:
防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□
金属
基本技术性能□(包含侧向刚性)
特殊技术性能:
防静电性能□、电绝缘性能□、阻燃性能□、耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能□、防静电性能+耐低温性能□、阻燃性能+耐低温性能□、防静电性能+阻燃性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能□、电绝缘性能+耐低温性能□、电绝缘性能+阻燃性能+耐低温性能□
植物编织
基本技术性能□(包含侧向刚性)
特殊技术性能 :
耐低温□
续表3 第2页 共16页
序号
产品名称
产品类别
2
自吸过滤式
防颗粒物呼吸器
随弃式
面罩
有呼气阀
KN90□、KN95□、KN100□、
KP90□、KP95□、KP100□
无呼气阀
KN90□、KN95□、KN100□、
KP90□、KP95□、KP100□
可更换式半面罩
有呼气阀
KN90□、KN95□、KN100□、
KP90□、KP95□、KP100□
无呼气阀
KN90□、KN95□、KN100□、
KP90□、KP95□、KP100□
可更换式
全面罩
有呼气阀
KN95□、KN100□、
KP95□、KP100□
无呼气阀
KN95□、KN100□、
KP95□、KP100□
3
自吸过滤式防毒面具
面罩
半面罩□
全面罩□
4
自吸过滤式防毒面具
过滤件
企业应根据产品的实际情况,填写以下内容:
滤 毒 盒
单 盒
过滤件类型*
防护类型*
过滤级别*
滤烟性能级别*
续表3 第3页 共16页
序号
产品名称
产品类别
4
自吸过滤式防毒面具
过滤件
滤 毒 盒
双 盒
过滤件类型*
防护类型*
过滤级别*
滤烟性能级别*
滤 毒 罐
过滤件类型*
防护类型*
过滤级别*
滤烟性能级别*
* 备注:
1.过滤件类型:普通过滤件(P)、多功能过滤件(D)、综合过滤件(Z)、特殊过滤件(T)。
2.防护类型:A型、B型、E型、K型、CO型、Hg型、H2S型。
3.过滤件级别:1级、2级、3级、4级。
4.滤烟性能级别:P1、P2、P3。
例:
过滤件类型
防护类型
过滤级别
滤烟性能级别
普通过滤件
A型
1级
—
普通过滤件
CO型
3级
—