非煤矿矿山建设项目安全设施设计审查申请表.doc

非煤矿矿山建设项目
安全设施设计审查申请表
建设项目名称
建设单位名称
建设单位联系人
联系方式
建设项目设计单位
设计单位资质证书编号
安全预评价单位
评价单位资质证书编号
预评价报告备案机关
预评价报告备案号
建设项目生产能力
项目总投资预算
其中:安全设施投资预算
建设项目简介:
(
项目重大危险源,主要危险、危害因素:
预评价意见落实情况:
建设单位:
(盖章)
年 月 日
非煤矿矿山建设项目安全设施
设计审批表
申 请 单 位:
建设项目名称:
经 办 人:
联系电话:
申请日期: 年 月 日
福建省安全生产监督管理局制样
非煤矿矿山建设项目基本情况表
建设项目名称
地 址
邮政编码
法人代表
项目负责人
经办人
联系电话
经济类型
开采矿种
工程性质
新建〔 〕
改建〔 〕
扩建〔 〕
设计能力
设计单位
开拓方式
安全预评价单位
建设项目总概算
安全设施设计概算
建设工期
矿山生产工艺流程及生产中主要危险、危害因素简述:
安全设施设计审查意见
 安全设施设计审查人员名单
姓 名
单 位
职务/职称
签 名
安全设施设计审查审批表
修改设计审查意见
经办人:
年 月 日
处(科)务会意见
处(科)室负责人:
年 月 日
局领导意见
局领导:
年 月 日
*封面及基本情况表由申请单位填写。(审批表一式三份),分别存经办处(科)和局。