课堂讨论典型病例-西安交通大学《药理学》双语教学示范课程.doc

课堂讨论典型病例
病例 一
李××,女,31岁,务农,住院号××××××。
主诉:闭经35周,阵发性腹痛2h,阴道流水20 min。
病史:两胎一产,闭经35周,闭经后下腹部渐隆起,18周起感到明显胎动。本次妊娠以来无其它明显不适,未接爱产前检查。近一月来未感到明显胎动。2h前开始阵发性腹痛,间歇逐渐缩短而强度渐增强。20min前在来医院途中腹痛时突然阴道流出较多水。
第一胎自然分娩,既往身体健康。
入院检查:发育、营养良好,心、肺、肝、脾检查无异常发现,血压100/60mmHg(13.3/8/.0kPa)。宫底脐上4指,胎方位骶右后,未能闻及清晰胎心音,宫口已开全,自然破膜。
住院经过:立即常规消毒,以臀位用助产娩出一四肢短小,腹胀,肝、脾肿大伴全身水肿的女性死胎。死胎娩出后20min娩出一巨大胎盘,随之阴道流血约3000ml,血不凝固。即时采用压迫腹主动脉,快速输液,注射宫缩剂及止血剂等措施。血压降至70/50mmHg(9.3/6.7kPa)。急查纤维蛋白原为0.4g/L,凝血酶原时间为42s(对照为18s),血小板计数81×109/L,3P试验阴性。立即用肝素25mg加生理盐水250ml静脉滴注,并加用抗纤溶药物。产后1h产妇昏迷,血压测不出。加快输液,输血1000ml,用升压药,输纤维蛋白原3g。阴道仍流血并不凝。产后3h产妇抽搐。产后5h出现潮式呼吸,经气管插管正压吸氧后恢复规则呼吸,改面罩吸氧,血压升至74/54mmHg(9.8/7.1kPa)。产后13h阴道再次流血300ml,血仍不凝,血压随之又不能测出,阴道继续流血不止。共用肝素150mg,输血3000ml,纤维蛋白原5g。在局麻下行全子宫切除,术中渗血较多,术后血压50~0/4~0mmHg(6.7/5.3kPa)。多种抢救措施无效,产后20h(术后6h)死亡。
讨论思考:
1.患者死亡原因是什么?分析其发生机制。
2.试分析在抢救产妇过程中使用的各种抢救措施的机理。
3.试从产妇的整个病程经过分析,要避免该产妇死亡,应采取哪些措施?
病例 二
×××,男,27岁,渔民,住院号××××××。
主诉:3h前被海蜇螫伤,剧烈灼痛,呼吸困难。
病史:患者午夜捕渔返航时不慎落入浅滩海水中,被一巨大海蜇(捕获后称重125kg)螫伤左股中部至踝部,即刻出现局部剧烈灼痛。半小时后出现胸闷、憋气,严重呼吸困难。约1h后被急诊送入医院。
既往健康,无心、肝、肺、肾和血液系统疾病。
入院检查:体温38.5℃,脉搏摸不清,呼吸40次/min,血压60/0mmHg(8/0kPa)。神志恍惚,精神极萎靡,时有烦躁不安。大汗淋漓,四肢厥冷,面色苍白,全身紫绀,呼吸困难。两肺叩诊呈浊音,可闻满布细小湿性罗音,心音听不清。腹部无明显异常。左股中部以下皮肤满布索条状褐色瘀斑环绕下肢呈鞭抽样伤痕,明显充血、水肿,并有多数融合成片。神经系统检查未见异常。实验室检查Hb120g/L、WBC21×109/L、血小板102×109/L、血CO2·CP15mmol/L,肝、肾功检查正常,心电图示窦性心动过速。
住院经过:立即给予吸氧,大剂量氟美松、葡萄糖酸钙、非那根、西地兰、速尿等治疗,并扩容、升压、度冷丁止痛,螫伤肢体局部给予明矾湿敷。经上述抢救6h,血压虽然开始回升为90/70mmHg(12.9.3kPa),但肢体末端皮肤仍然厥冷,呈花纹样,口唇仍明显紫绀,全身大汗无减少。持续15h上述周围循环衰竭状态仍无改善。随之患者排出淡红色尿液,镜检红细胞满视野。遂急查凝血酶原时间为16s(正常对照12s)、血小板计数56×109/L。立即给予654-210 mg静脉推注,肝素100mg加低分子右旋糖酐静脉点滴。病情很快好转,血压回升到105/75mmHg(14/10kPa),皮肤渐转暖、红润,大汗消失,肺部罗音明显减少。继续间断静脉推注654-2直至肺部罗音逐渐消失,心音清晰有力,窦性心动过速得以纠正。3d后复查凝血酶原时间及血小板计数已恢复正常。7d后痊愈出院。
[注释] 海蜇毒液主要为多肽类物质,含多种有毒酶类及组织胺、溶血素等。人体被螫后可发生中毒、过敏反应,毒素经血液循环进入体内可使全身微血管扩张、通透性增加。
(摘自《中华内科杂志》33-10)
讨论思考:
1.患者被巨大海蜇螫后出现的症状表明其体内发生了哪此主要病理过程?分析其发生机制。
2.在抢救过程中患者出现血尿,并同时血小板计数和凝血酶原时间测定结果发生显著变化,这表明患者体内发生了何种病理变化?发生机制?
3.从患者临床经过中可看到静脉推注654-2和点滴低分子右旋糖酐在抢救中发挥了很好的疗效,分析其机理。
4.患者CO2·CP测定结果有何意义?其变化的机理及对患者病情进展有何影响
病例 三
×××,男,40岁,林区工人,陕西籍。
主诉:一日前被木棒击中腹部,两小时后呕吐并腹痛加剧。
病史:昨日下午四时许锯木中被一木棒击中腹部,立即倒卧在地,被扶起后述“肚子痛”。两小时后腹痛加剧,呕吐少许清水样物。林场卫生所曾予“跌打丸”、“止痛片”口服,疗效不佳。因夜间交通不便,于次日晨被送往数十里路外的某县医院求治,经X线透视检查发现“膈下有游离气体”,紧急对症处理后於当晚转往西安治疗。伤后小便两次,色深,每次约有一小搪瓷碗(约200ml)。
既往健康状况一般,无慢性疾病。
入院检查:于受伤后32h入院。T38.1℃,R20次/min,P120次/min,Bp60/36mmHg(8.0/4.8kPa)。发育营养中等,急性痛苦病容,额部有汗,四肢湿冷,神志朦胧。全身皮肤及浅表淋巴结未发现异常,角膜反射及瞳孔对光反射存在,颈胸未发现异常,HR120次/min,各瓣膜区未闻及病理杂音,肺呼吸音清晰。腹平坦,腹部肌肉紧张,呈板状腹,全腹均有压痛及反跳痛。肝脾触诊不满意,肝浊音界消失。肠鸣音消失。脊柱四肢及神经反射未查。
实验室检查:Hb112g/L,WBC13×109/L,分类计数:中性粒细胞82%、淋巴细胞18%,CO2·CP14mmol/L,尿黄、透明、酸性反应、蛋白微量。入院后腹腔穿刺一次,抽出淡褐色混浊液体5ml,有粪臭味。
入院诊断:(略)
住院经过:迅即组织抢救,快速静脉输入平衡盐溶液,静滴广谱抗菌素及碳酸氢钠。输液后血压一度曾回升至110/70mmHg(14.6/10.3kPa),但很快又渐下降。继续加快输液,并尽快完成术前准备工作,于入院后2小时(受伤后约34h)在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。切开腹膜时有气体和淡黄色粘稠液体溢出,扩大切口见全腹被粪便污染,特臭,腹腔有蛔虫三条。探查肠管见距回盲部6cm处之回肠处有一直径2 cm的穿孔,肠内容物溢出。用肠线缝合穿孔后探查腹腔,见整个肠管充血、水肿,肠壁变厚,大量脓苔被覆各段肠管浆膜面,其它脏器未见异常。术中血压逐渐降至60/40(?)mmHg(8.0/5.3kPa),心音低钝,意识朦胧,出现潮式呼吸。用灭菌生理盐水彻底冲洗腹腔后,检查缝合处肠管无漏、无出血,作刺口放置烟卷引流一根,原切口处放橡皮引流,清点敷料无误后关腹,当缝腹膜时,患者突然呕吐,呼吸心跳停止,抢救无效死亡(死亡时距受伤约36h)。入院后共输液4060ml。
讨论思考:
1.试依据患者的病情经过对患者作出完整的诊断(包括原发病和继发主要病理过程)。
2.患者死亡原因是什么?分析其发生机制。
3.患者受伤后的处理有无不妥之处?应如何处理可能使患者免于死亡?
4.对待这类患者应如何观察其病情变化?
5.
病例 四
王××,男,32岁,职工,住院号××××××。
主诉:发热头痛,伴恶心呕吐,腹泻六日,少尿一日。
病史:患者于12月11日自河南来本市出差,抵本市后即感全身不适,当晚畏寒、发热,伴头痛。次日腹泻四次,为黄色稀便,乏力纳差,恶心未呕吐。就医时测体温39℃,拟诊感冒。服药无好转,头痛加剧,曾呕吐两次为少量粘液。两日后无好转再次急诊就医,拟诊