广东省计算机信息系统安全服务资质认证申请书.doc

广东省计算机信息系统安全服务资质认证申请书
申请单位:
填表日期:
广 东 省 公 安 厅
 目 录
填表须知
申 请 内 容
企业基本情况表(表1)
企业组织结构表(表2)
企业近三年资产运营情况表(表3)
企业负责人情况表(表4)
企业技术负责人情况表(表5)
企业安全服务负责人情况表(表6)
企业技术能力基本情况表(表7)
安全服务组织管理和质量保证能力情况表(表8)
企业近三年安全服务项目汇总表(表9)
企业获奖、标准和其他资质认证情况表(表10)
企业在安全服务方面的发展规划(表11)
企业其他情况说明(表12)
审查、核准意见(13)
 填表须知
1.仔细阅读《广东省计算机信息系统安全保护管理规定实施细则》,并按照其要求如实、详细地填写本申请书所有项目。表13由公安机关填写,其余表由申请单位填写。
2.应按照申请书原有格式进行填写。如填写内容较多,可另加附页。
3.须提交本申请书(含相关证明材料及其他附件)纸板一式三份,同时提交一份对应的电子文档。要求盖章的地方,必须加盖公章。
4.除填写本申请书外,还应提交以下6个方面材料作为附件集中附后:
附件1:表1要求的营业执照副本复印件;
附件2:表3要求的近三年审计报告与信用等级证明材料(若无审计报告请提供加盖公
章的资产负债表和损益表);
附件3:表4、表5、表6要求的企业负责人、技术负责人、安全服务负责人的任职、
学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件;
附件4:表8要求的安全服务专业水平和质量保证相关文档记录;
附件5:表9要求的近3年项目承接合同的复印件;
附件6:表10要求的企业获奖、标准和其他资质认证相关证书。
申 请 内 容
广东省公安厅公共信息网络安全监察处:
我单位正式提出计算机信息系统安全服务资质认证申请,并保证将按照计算机信息系统安全服务资质认证的要求,提供所需的所有真实信息,并配合认证活动。
1.申请服务内容
□安全工程(安全方案设计、安全集成、安全维护、安全评估、安全咨询等)
□电子身份认证运营
□其他服务___________________________________________________________
2.申请资质级别
□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级
3.申请类型
□ 初次申请
□ 再次申请,第_______次申请
□ 级别变更
(原资质级别:□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级)
注意:除第一项外其余各项均为单选。
申请单位(盖章):
申请日期: 年 月 日
表1
企业基本情况表
单位名称
所属/主管部门
详细地址
通信地址
邮政编码
法人代表姓名
总经理姓名
资质认证工作联系方式
联系人: 电 话:
手机: 传 真:
传呼: E-mail:
企
业
注
册
情
况
注册号
注册资本
(万元)
成立时间
企业类型
经营范围:
主要股东及持股情况
主 要 股 东
持股比例
中国公民或者组织持股比例
企业总人数
专业技术人员构成情况
总人数
本科学历人员
硕士学位人员
博士学位及以上人员
人数
占工程技术人员百分比
人数
占工程技术人员百分比
人数
占工程技术人员百分比
已参加安全培训人数
备注:
1、资质认证工作联系人应当相对固定,如有变更,请及时告知。
2、企业类型、成立时间、经营范围应严格按照企业营业执照填写。
3、提供营业执照副本复印件(作为附件1)。
表2
企业组织结构表
企业组织结构图和安全服务有关的管理、研发、安全服务实施、质量保证、客户服务、人力资源管理与培训、合同管理等部门职能的详细说明
1、组织结构图
2.部门职能说明
3、安全服务流程
表3
企业近三年资产运营情况表
单位:万元人民币
近三年资产负债表
年
年
年
年
年
年
资产总额
负债与所有者权益总额
流动资产
负债总额
其
中
应收帐款
其
中
流动负债
平均应收帐款
长期负债
存货
所有者权益
平均存货
其
中
实收资本
固定资产原值
未分配利润
固定资产净值
近
三
年
损
益
表
年
年
年
年
年
年
收入总额
财务费用
其
中
业务收入
营业利润
其中安全服务费用
投资收益
销售成本
利润总额
销售费用
净利润
销售利润
管理费用
近三年信用等级
年
年
年
备注:1、安全服务费用包括:涉及安全内容的系统设计费、软件开发费、系统集成费和技术服务费等;2、本表须加盖公章;3、请提供近三年审计报告与信用等级证明材料(若无审计报告请提供加盖公章的资产负债表和损益表)作为附件2。
表4
企业负责人情况表
姓 名
性 别
出生年月
职 务
职 称
学 历
毕业时间
毕业学校
毕业专业
信息安全技术领域工作经历(年数)
学习和工作简历
业 绩
备注:任职、学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件作为附件3。

表5
企业技术负责人情况表
姓 名
性 别
出生年月
职 务
职 称
学 历
毕业时间
毕业学校
毕业专业
信息安全技术领域工作经历(年数)
学习和工作简历
业 绩
备注:任职、学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件作为附件3。
表6
企业安全服务负责人情况表
姓 名
性 别
出生年月
职 务
职 称
学 历
毕业时间
毕业学校
毕业专业
信息安全技术领域工作经历(年数)

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