《银川市职工生育保险实施办法》 - 通知.doc

银川市人民政府关于印发银川市职工生育保险实施办法的通知
各县(市)区人民政府,市政府各部门、直属机构:
《银川市职工生育保险实施办法》已经市人民政府第62次常务会议讨论通过,现印发给你们,请遵照执行。
二〇一〇年十一月十七日
银川市职工生育保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为了维护职工的合法权益,保障职工生育期间的基本生活和基本医疗需要,根据相关法律法规和《宁夏回族自治区职工生育保险办法》规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及城镇个体经济组织(以下统称用人单位)及其职工。
第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责全市生育保险管理工作,县(市)区人力资源和社会保障部门负责本行政区域内的生育保险管理工作;市、县(市)医疗保险事务管理中心(以下简称经办机构)具体承办生育保险事务。
人口和计划生育、财政、地税、卫生、审计、物价等部门,应当在各自职责范围内,协同人力资源和社会保障部门做好生育保险管理工作。
第四条 生育保险实行定点医疗服务管理,定点医疗服务机构由市人力资源和社会保障行政部门会同相关部门确定,并向社会公布。
第二章 生育保险基金
第五条 生育保险基金按照“以支定收、收支基本平衡”的原则实行市级统筹。
生育保险与医疗保险统一参保、统一缴费、统一管理、费率分别确定、基金分别列账、保险待遇分别支付。
第六条 生育保险基金的来源
(一)用人单位缴纳的生育保险费;
(二)生育保险基金的利息;
(三)按照规定收取的滞纳金;
(四)其他应当依法纳入生育保险基金的资金。
第七条 生育保险费由用人单位按月全额缴纳,职工个人不缴纳生育保险费。
财政全额支付工资的用人单位按本单位职工(含单位自行招用的职工)工资总额的0.4%缴费,其他用人单位按本单位职工工资总额的0.85%缴费。
第八条 参保职工工资收入高于自治区上年度城镇在岗职工平均工资300%的,按300%为基数缴纳,低于自治区上年度在岗职工平均工资60%的,按60%缴纳。
第九条 生育保险基金纳入社会保障基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。
第十条 生育保险基金的支付范围
(一)女职工生育发生的医疗费用;
(二)实施计划生育手术的医疗费用;
(三)女职工产假期间的生育津贴;
(四)生育补助金;
(五)生育护理补助金;
(六)依法纳入生育保险基金支付范围的其他费用。
第三章 生育保险待遇及领取程序
第十一条 用人单位按照本办法规定参加生育保险并履行缴费义务,其职工按照人口和计划生育法律法规规定生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的,有权享受生育保险待遇。
(一)女职工在生育保险定点医疗机构生育的住院医疗费、终止妊娠的医疗费、实施计划生育手术的医疗费及因生育、计划生育手术引起并发症的治疗费实行按人头包干结算,具体标准由市级经办机构按定点医疗机构类别确定;参保女职工正常分娩的,产前检查费按400元标准包干。
包干服务不受生育保险药品目录、诊疗目录和服务设施标准限制。
参保职工向生育保险定点医疗机构提出包干付费以外的特需服务,经本人或家属签字确认后,发生的费用由参保职工个人负担。
(二)参保女职工按自治区“四免一救助”政策规定享受了生育医疗待遇的,生育保险基金不再支付其在定点医疗机构生育的医疗费用;参保女职工按本办法规定享受了生育医疗待遇的,不得再通过自治区“四免一救助”政策重复报销生育医疗费用。
(三)参保女职工在下级医疗机构生育发生并发症,需转到本统筹地区上级医疗机构继续治疗的,医疗费用按城镇职工基本医疗保险转诊转院规定结算,从生育保险基金中支付。
(四)参保女职工生育同时发生的合并症医疗费用,由城镇职工基本医疗保险基金支付。
(五)参保职工因生育、终止妊娠或者实施计划生育手术前,应携带单位证明、定点医疗机构诊断证明、身份证原件及复印件、计划生育规定的相关材料原件及复印件,到所在地经办机构进行确认。
(六)符合生育保险规定的,经办机构应出具《银川市生育保险医疗服务审核确认表》,参保职工交生育保险定点医疗机构备案,发生的生育医疗、终止妊娠或者实施计划生育手术费用,由定点医疗机构与所在地经办机构按规定进行结算,应由参保职工个人承担的费用由参保职工与定点医疗机构直接结算。
第十二条 经办机构应依照人头付费标准,按月与定点医疗机构结算生育医疗、终止妊娠或者实施计划生育手术费用。结算的费用为上月发生的包干费用的95%,预留5%的协议保证金,协议保证金根据年度考核结果返还。生育保险服务质量监督考核办法由市人力资源和社会保障行政部门会同相关部门制定。
经办机构应按总额预付规定,分季度向定点医疗机构预付生育医疗费用。总额预付和结算办法由市级经办机构制定并组织实施。
第十三条 参保职工依法使用人类辅助生殖技术手段生育发生的费用由参保职工先行垫付,治疗结束后由用人单位携带相关材料到经办机构按三级定点医疗机构生育医疗费用包干标准报销,低于包干标准的,据实报销,从生育保险基金中支付。
第十四条 参保职工因急诊、急救在非定点医疗机构生育的,按照相同级别定点医疗机构的包干费用报销,低于的按实际发生的费用报销。
第十五条 女职工生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的,在以下法定产假期间领取工资或享受生育津帖。
(一)正常生育的产假90天;难产的增加15天;晚育的增加14天;产假期间领取《独生子女父母光荣证》的,增加产假40天;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加15天。
(二)怀孕2个月以下终止妊娠的,产假15天;怀孕2个月以上不满4个月终止妊娠的,产假30天;怀孕满4个月以上终止妊娠的,产假42天。
财政全额支付工资的用人单位职工产假期间享受原工资待遇,不领取生育津贴;其他用人单位职工及财政全额支付工资用人单位自行招用的人员产假期间由领取工资改为享受生育津帖。
生育津贴按女职工本人生育保险月缴费基数除以30天再乘以产假天数计算。
第十六条 参保男职工无工作单位的配偶依法生育的,生育保险基金应支付男职工一次性生育补助金。生育补助金的标准为市二级定点医疗机构人头包干生育医疗费用的50%。
第十七条 参保男职工的配偶依法生育,其配偶也参加了生育保险,并在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》的,生育保险基金应支付男职工一次性生育护理补助金。生育护理补助金的标准按照自治区上年度在岗职工日平均工资乘以10计算。
?第十八条 参保职工的产前检查费、生育津贴、生育补助金、生育护理补助金由参保职工或其亲属携带相关材料到经办机构办理,经办机构收到材料后,应在7个工作日内直接支付给参保职工或其亲属。
第十九条 参保职工生育第一胎,并在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》,且享受了生育保险相关待遇,除子女夭折的外,其他符合计划生育规定再次生育的,再次领取生育保险相关待遇时,经办机构应扣除生育第一胎已领取的40天产假生育津贴和一次性生育护理补助金。
第二十条 下列生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的费用,生育保险基金不予支付
(一)因打架斗殴、酗酒、吸毒等违法乱纪行为所致的终止妊娠费用;
(二)违反计划生育规定的费用;
(三)因医疗事故发生的费用;
(四)除急救、急诊外在非定点医疗机构发生的费用;
(五)按照国家和区市有关规定应当由个人负担的费用。
第四章 生育保险管理与监督
第二十一条 定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构应当与经办机构签订服务协议,定点后三个月内仍不签订协议的取消定点资格。
第二十二条 经办机构职责
(一)负责生育保险业务查询服务,进行生育保险业务调查和统计;
(二)市级经办机构负责生育保险基金管理,制定生育保险业