T_CHAS 10-4-10-2022 中国医院质量安全管理 第4-10部分：医疗管理病案管理.pdf

学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载ICS 11.020C 07团体标准T/CHAS 10-4-102022中国医院质量安全管理第 4-10 部分：医疗管理病案管理Quality and safety management of Chinese hospitalPart 4-10:Medical managementMedical Record Management2022-11-26 发布2022-12-1 实施中国医院协会发 布学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/CHAS 10-4-102022I目次前言.1 范围.12 规范性引用文件.13 术语与定义.14 关键要素.25 要素规范.25.1 结构管理.25.1.1 病案管理组织架构.25.1.2 病案管理制度.35.1.3 人员培训.45.2 过程管理.45.2.1 病案服务.45.2.2 病案编码.65.2.3 病案信息安全.65.2.4 电子病案管理.75.3 终末管理.95.3.1 病案质量控制监管.95.3.2 病案首页数据填写质量规范监管.9附录 A（资料性附录）图 A.1 门诊病案供应流程图.11图 A.2 住院病案供应流程图.11参考文献.12学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/CHAS 10-4-102022III前言中国医院质量安全管理分为以下部分：第 1 部分：总则第 2 部分：患者服务第 3 部分：医疗保障第 4 部分：医疗管理中国医院质量安全管理第 4 部分：医疗管理包括以下部分：第 4-1 部分：医疗管理 医疗质量管理第 4-2 部分：医疗管理 护理质量管理第 4-3 部分：医疗管理 医疗技术管理第 4-4 部分：医疗管理 医疗风险管理第 4-5 部分：医疗管理 用药安全管理第 4-6 部分：医疗管理 医疗安全（不良）事件管理第 4-7 部分：医疗管理 器械管理第 4-8 部分：医疗管理 医院感染管理第 4-9 部分：医疗管理 危急值管理第 4-10 部分：医疗管理 病案管理第 4-11 部分：医疗管理 医保费用管理第 4-12 部分：医疗管理 医院安全文化建设第 4-13 部分：医疗管理 住院患者健康教育第 4-14 部分：医疗管理 应急管理本标准是第4-10部分。本标准按照 GB/T 1.1-2020 给出的规则起草。本标准由中国医院协会提出并归口。本标准主要起草单位：江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院），上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院，浙江大学医学院附属邵逸夫医院，四川大学华西医院，中国医学科学院阜外医院，苏州大学附属第一医院，东南大学附属中大医院，南京市儿童医院，南京市妇幼保健院，常州市妇幼保健院，江苏省口腔医院，医院标准化专业委员会，中国人民解放军总医院。本标准主要起草人：曹洋、陆勇、蔡斌、陈相军、林芳芳、姜慧芬、杨莉、田曼、夏黎、周军、孙志达、张秋华、帅冰星、孙洲、邓洁、冯丹、刘月辉、刘丽华。学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/CHAS 10-4-1020221中国医院质量安全管理 第 4-10 部分：医疗管理 病案管理1范围本标准规范了病案管理制度、环节、终末病历监管、病案归档、复印、保存、临床培训、编码质控等管理要求。本标准适用于各级各类医疗机构。2规范性引用文件下列文件对于本标准分册的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本标准分册；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准分册。医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令（第10号）医疗质量安全核心制度要点（国卫医发20188号）病案管理质量控制指标（2021年版）（国卫办医函202128号）住院病案首页数据填写质量规范（暂行）（国卫办医发201624号）医疗机构病历管理规定（2013年版）（国卫医发201331号）电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发20178号）电子病历系统功能规范（试行）卫医政发2010114号病案信息技术大全（2016版）中国协和医科大学出版社医疗事故处理条例（中华人民共和国国务院令第351号）3术语与定义以下术语和定义适用于本文件。3.1 病历与病案medical record病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括但不限于门（急）诊病历和住院病历。将病历资料整合归档形成病案。3.2 电子病历 electronic medical record电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括但不限于门（急）诊病历和住院病历。3.3 病案管理与病案信息管理 medical record managementhealth record management病案管理是指对纸质病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。病案信息管理还包括对病案记录内容的深加工，提炼出有价值的信息，如建立完整的信息索引系统，对病案中的有关学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/CHAS 10-4-1020222资料进行分类加工、统计分析，对资料质量进行监控，并为医务人员、医院管理人员及其他信息使用人员提供高质量的卫生信息服务。3.4 病案质量控制quality control of medical records病案质量控制包括病案管理质量控制与病案内容质量控制两部分。病案管理质量控制是指对病案信息管理工作的各个流程进行质量检查、评估。病案内容质量控制主要是通过病案书写质量检查,从格式和医疗合理性等各方面进行监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控,它是医疗质量监控的重要手段之一。3.5 病案安全 medical record safety病案安全是指医疗机构运用严格的制度和有力的措施确保保存的病案资料完整无缺，其信息内容不受泄露及不被盗取。3.6 病案服务 medical record service病案服务分为两类：一类是被动性服务，是根据用户需求提供信息或病案，如：提供门诊、急诊或住院医疗所需要的的病案；另一类是主动性服务，如：主动向医务人员通报所存储的病种信息、管理信息，协助医务人员及医院管理人员设计研究方案，利用专业数据库查询研究数据，以及摘录数据，随诊病人和处理数据等。3.7 电子病历系统 electronic medical record system是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。4关键要素5要素实施5.1结构管理5.1.1 病案管理组织架构5.1.1.1 医院应设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。结构管理组织架构管理制度人员培训过程管理病案服务病案编码病案信息安全电子病案管理终末管理病案质量控制监管病案首页数据填写质量规范监管学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/CHAS 10-4-10202235.1.1.2 医院的病案管理三级组织包括医院病案管理委员会（或小组）、医院病案管理职能部门（或专职人员）、科室病案管理小组。5.1.1.3 医院病案管理相关部门包括但不限于以下职能部门：医务、质控、护理、信息、教育、临床科室等。5.1.2 病案管理制度 医院应建立健全病案管理制度，明确岗位设置、工作职责、工作制度、工作流程、考核办法。5.1.2.1 岗位设置 医院病案科的岗位设置应根据本医院的规划、性质、开放床位数、门（急）诊及住院患者人次等要素规划。5.1.2.1.1 医院病案管理工作应由病案专职人员负责。5.1.2.1.2 医院病案管理人员应具备病案管理相关的医学、计算机学、统计学、档案管理学、信息管理科学等专业知识，取得相应专业技术职务任职资格，能够利用现代化技术和手段管理病案资料。5.1.2.1.3 医院病案管理人员至少应包括但不限于病案管理部门负责人、病案质控医生、疾病分类编码人员、病案统计人员等。5.1.2.1.4 医院应设立病案质量控制与评价小组，并由具有 5 年以上临床工作经验的主治医师及以上人员领导主持。5.1.2.2 工作职责 医院病案管理相关部门工作职责应包括岗位名称、负责内容、主要工作目标、责任、任务完成标准等。5.1.2.2.1 医院各级部门职责a)医院应根据本机构的规划、性质、开放床位数、门（急）诊及住院患者人次等要素规划病案科的设置，包括功能定位、任务范围、人员配置、设备设施、场地要求等。b)病案管理委员会应定期召开例会，讨论促进医院病案质量持续改进、病案信息管理等内容。c)医务部门应根据医疗管理、教学和科研的发展、信息管理及社会需求对病案科工作进行协调、推动、监督，定期组织全院医师进行病历书写的规范化培训,组织对环节病历、终末病案进行督察考核，协助推动病案管理部门信息管理的工作。d)信息部门应为医院医疗管理、病案信息管理等方面建立并维护好相关网络设施，根据医务部门、病案管理部门信息处理、临床科室应用的需求,完成软件开发、数据接口等工作。e)医护人员应按照病历书写基本规范、住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的要求认真书写各项医疗文书，不断提升病案首页的填写质量，做好主要诊断、主要手术操作的选择，准确书写疾病名称、手术操作名称以保证病案书写质量。5.1.2.2.2 病案管理部门工作人员岗位职责a)病案管理部门负责人:贯彻执行国家、卫健委颁发的有关法律法规；贯彻执行本单位制定的病案管理工作的各项规章制度，制定岗位责任制、病案科的工作流程；每个岗位制定明确的岗位职责，包括工作名称、工作人员负责的部门工作，主要的工作目标，完成工作任务并达到质量标准，协调做好工作功能间的相互关系。b)病案质控医生：对病案的客观性、真实性、准确性、完整性、及时性及规范性进行检查，发现书写质量缺陷及时通知负责医生；保证出院病案的质控率、甲级率达到相关标准。c）疾病分类编码人员：全面掌握病案管理专业知识、临床常见疾病、医疗操作相关知识，通过医院考核后上岗，依照国际疾病分类标准对病案首页中的所有诊断和手术操作进行编码。学兔兔 w w w.b z f x w.c o m 标准下载T/CHAS 10-4-1020224d）统计人员：履行统计监督职能，对全院统计原始数据的质量进行监控，各报表内部及报表间相关关系准确率100%，以保证原始数据的真实、科学和可靠。e）病案收集、保管、供应和复印人员：接收各临床科室的出院病案，做好病案的整理、装订、归档、检查、建立索引、登记、录入、保管和保密工作；及时为患者就医、医疗、教学、科研、管理提供病案资料等。5.1.2.3 工作制度病案管理的工作制度应包括：防火安全制度、病案复印制度、病案借阅制度、电子病案管理规定、病案信息网络维护制度、病案表格审核与印刷制度、病案整理及排列顺序规定、建立新病案的规定、病案科合并号及改号规定、提供出生证明书的有关规定、病案科奖惩规定、疾病诊断检索规定、病案管理人员守则等。5.1.2.4 工作流程病案科工作流程可由工作流程图反映，包括门诊病案供应流程和住院病案工作流程（流程图详见附件）。反映各工作环节及流通路径。5.1.3 人员培训5.1.3.1培训对象培训对象应涵盖临床医务人员和病案管理人员。5.1.3.1.1 医院应对新入职、试用期及在职医务人员、进修、规培人员、实习见习医师及护士进行病历书写规范培训，要求有相应的培训学习记录及考核记录。5.1.3.1.2 医院应对病案管理人员进行培训并考核，督促病案管理人员参加国家、地区病案专委会组织的专业培训和考核。5.1.3.2 培训计划与内容5.1.3.2.1 医院应根据本院实际、病案管理需求、既往管理不足等，制定有针对性的培训计划，培训计划应包括培训时间、地点、参加人员，培训知识点、形式、方法