JR-T 0083-2013 人身保险伤残评定标准及代码.pdf

ICS 03.060 A11 JR 中 华 人 民 共 和 国 金 融 行 业 标 准 JR/T 00832013 人身保险伤残评定标准及代码 China insurance disability standard and code 2014-1 发布 2014-1 实施 中国保险监督管理委员会 发 布 JR/T 00832013 I 目 次 前言.II 引言.III 人身保险伤残评定标准及代码.1 1 范围.1 2 术语与定义.1 3 伤残的评定.1 3.1 确定伤残类别.1 3.2 确定伤残等级.1 3.3 确定保险金给付比例.2 3.4 多处伤残的评定原则.2 4 伤残内容、等级及代码.2 4.1 神经系统的结构和精神功能.2 4.2 眼，耳和有关的结构和功能.3 4.3 发声和言语的结构和功能.5 4.4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能.5 4.6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能.7 4.7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能.8 4.8 皮肤和有关的结构和功能.13 附 录 A.15 A1 概述.15 A2 字母和数字的含义.15 A3 分类级别的含义.15 A4 编码和限定值的含义.17 A5 相关关系.22 附 录 B.23 参考文献.26 JR/T 00832013 II 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。本标准由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会提出。本标准由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会归口。本标准负责起草单位：中国保险行业协会。本标准参与起草单位：中国法医学会。本标准主要起草人：单鹏、方力、王勤、艾乐、卢志军、孙朋强、刘乃佳、李屹兰、李恒、李思明、张琳、杨新文、苗景龙、倪长江、胡婷华、胡琴丽、殷瑾、黄春芳、黄荫善、章瑛、董向兵、韩鸥。JR/T 00832013 III 引 言 根据保险行业业务发展要求，制订本标准。本标准制定过程中参照世界卫生组织国际功能、残疾和健康分类（以下简称“ICF”）的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级、道路交通事故受伤人员伤残评定等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。JR/T 00832013 1 人身保险伤残评定标准及代码 1 范围 本标准规定了意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。本标准规定了功能和残疾的分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能”8大类，共281项人身保险伤残条目。附录A详细说明了本标准的编码规则，附录B对本标准中涉及的结构、功能代码进行了罗列。2 术语与定义 下列术语和定义适用于本文件。2.1 伤残 disability 因意外伤害损伤所致的人体残疾。2.2 身体结构 body structure 身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。2.3 身体功能 body function 身体各系统的生理功能。3 伤残的评定 3.1 确定伤残类别 评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。3.2 确定伤残等级 应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。JR/T 00832013 2 3.3 确定保险金给付比例 应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。3.4 多处伤残的评定原则 当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。注：本标准中“以上”均包括本数值或本部位，下同。4 伤残内容、等级及代码 4.1 神经系统的结构和精神功能 4.1.1 脑膜的结构损伤 表1 伤残条目 等级 伤残代码 外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 10 级 s130.188 4.1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍 表2 伤残条目 等级 伤残代码 颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于 20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态 1 级 s110.488;b117.4,b198.4 颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于 34），日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态 2 级 s110.388;b117.3,b198.3Z 颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于 34），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态 3 级 s110.388;b117.3,b198.3 颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于 49），日常生活能力严重受限，间或需要帮助，处于大部分护理依赖状态 4 级 s110.288;b117.2,b198.2 表注：护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。4.1.3 意识功能障碍 意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。表 3 伤残条目 等级 伤残代码 颅脑损伤导致植物状态 1 级 b110.4 JR/T 00832013 3 表注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。4.2 眼，耳和有关的结构和功能 4.2.1 眼球损伤或视功能障碍 视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。表 4 伤残条目 等级 伤残代码 双侧眼球缺失 1 级 s220.413 一侧眼球缺失 7 级 s220.411/2 一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 5 级 1 级 s220.411/2,b210.4Z2/1 一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 4 级 2 级 s220.411/2,b210.42/1 一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 3 级 3 级 s220.411/2,b210.32/1 一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力 2 级 4 级 s220.411/2,b210.22/1 一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力 1 级 5 级 s220.411/2,b210.1X2/1 表注：视力和视野 表表 5 级别 低视力及盲目分级标准 最好矫正视力 最好矫正视力低于 最低矫正视力等于或优于 低视力 1 0.3 0.1 2 0.1 0.05（三米指数）盲目 3 0.05 0.02（一米指数）4 0.02 光感 5 无光感 如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于 20 而大于 10 者为盲目 3 级；如直径小于 10 者为盲目 4 级。本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。下同。4.2.2 视功能障碍 除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。表 6 伤残条目 等级 伤残代码 双眼盲目 5 级 2 级 b210.4Z3 双眼视野缺损，直径小于 5 2 级 b2101.4Z3 双眼盲目大于等于 4 级 3 级 b210.43 双眼视野缺损，直径小于 10 3 级 b2101.43 双眼盲目大于等于 3 级 4 级 b210.33 双眼视野缺损，直径小于 20 4 级 b2101.33 双眼低视力大于等于 2 级 5 级 b210.23 双眼低视力大于等于 1 级 6 级 b210.1X3 双眼视野缺损，直径小于 60 6 级 b2101.23 JR/T 00832013 4 续表 6 伤残条目 等级 伤残代码 一眼盲目 5 级 7 级 b210.4Z1/2 一眼视野缺损，直径小于 5 7 级 b2101.4Z1/2 一眼盲目大于等于 4 级 8 级 b210.41/2 一眼视野缺损，直径小于 10 8 级 b2101.41/2 一眼盲目大于等于 3 级 9 级 b210.31/2 一眼视野缺损，直径小于 20 9 级 b2101.31/2 一眼低视力大于等于 1 级 10 级 b210.1X1/2 一眼视野缺损，直径小于 60 10 级 b2101.21/2 4.2.3 眼球的晶状体结构损伤 表7 伤残条目 等级 伤残代码 外伤性白内障 10 级 s2204.188;b210.1 表注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。4.2.4 眼睑结构损伤 表8 伤残条目 等级 伤残代码 双侧眼睑外翻 8 级 s2301.863 双侧眼睑闭合不全 8 级 s2301.853 双侧眼睑显著缺损 8 级 s2301.323 一侧眼睑显著缺损 9 级 s2301.321/2 一侧眼睑外翻 9 级 s2301.861/2 一侧眼睑闭合不全 9 级 s2301.851/2 表注：眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。4.2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。表 9 伤残条目 等级 伤残代码 双耳听力损失大于等于 91dB，且双侧耳廓缺失 2 级 b230.43,s240.413 双耳听力损失大于等于 71dB，且双侧耳廓缺失 3 级 b230.33,s240.413 双耳听力损失大于等于 91dB，且一侧耳廓缺失 3 级 b230.43,s240.411/2 一耳听力损失大于等于 91dB，另一耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳廓缺失，另一侧耳廓缺失大于等于 50%3 级 b230.41/2,b230.32/1,s240.411/2,s240.321/2 双耳听力损失大于等于 56dB，且双侧耳廓缺失 4 级 b230.2Z3,s240.413 双耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳廓缺失 4 级 b230.33,s240.411/2 一耳听力损失大于等于 91dB，另一耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳廓缺失大于等于 50%4 级 b230.41/2,b230.32/1,s240.321/2 双耳听力损失大于等于 71dB，且一侧耳廓缺失大于等于 50%5 级 b230.33,s240.321/2 双耳听力损失大于等于 56dB，且一侧耳廓缺