ALD(酒精性肝病)的早期发现与诊断.docx

Baveno Ⅶ门静脉高压共识：门静脉高压的个体化管理 1金标准——HVPG 1.1   HVPG测量的描述 (1) 相较于传统的直导管，使用末端带端孔的阻塞性顺应性球囊导管可以减少测量肝静脉楔压(WHVP)的随机误差(A1)。(新增) (2) 当阻塞球囊充气时，需要注射小剂量造影剂，以确保充分阻塞了此处血管并排除肝静脉-静脉侧支循环的存在(A1)。(新增) (3) 需要报告肝静脉-静脉侧支循环的存在，其会导致WHVP被低估(A1)。(新增) (4) 在肝脏血流动力学测定过程中，深度镇静导致HVPG测量不准确，若需要浅镇静，可用小剂量咪达唑仑(0.02 mg/kg)，不会影响HVPG测定准确性(B1)。(新增) (5) 建议保存压力描记图，以低速(最高7.5 mm/s)、连续方式走纸，以纸质版或电子版保存。监护屏幕上的读数不准确，不应使用(A1)。(新增) (6) WHVP读数需持续稳定一段时间，方可准确反映门静脉压力。WHVP的记录时间至少需要持续1 min，读数需在最后20~30 s内保持稳定。需要记录3次WHVP(D1)。(新增) (7) WHVP减去肝静脉游离压(FHVP)的压力梯度较减去右心房压得到的压力梯度对临床预后更具价值，应将前者作为标准(B1)。右心房压力的测量可用来排除肝后性门静脉高压(B1)。(新增) (8) 应在肝静脉-下腔静脉汇合处2~3 cm的肝静脉处测量FHVP。在肝静脉开口水平测量下腔静脉压力(IVCP)作为内部参照。若FHVP与IVCP差值超过2 mmHg，需要注入小剂量造影剂以排除肝静脉开口处的闭塞(A1)。(新增) 1.2   肝硬化患者CSPH的诊断 (9) HVPG＞5 mmHg提示窦性门静脉高压(A1)。(未修改) (10) HVPG是评估病毒或酒精性肝硬化患者CSPH的金标准，定义为HVPG≥10 mmHg(A1)。(修改) (11) 可能叠加窦前性门静脉高压因素，HVPG无法反映其门静脉压力(B1)，HVPG可能会低估原发性硬化性胆管炎患者门静脉高压的严重程度(B1)。(新增) (12) HVPG≥10 mmHg与非酒精性脂肪性肝炎(NASH)相关肝硬化患者的门静脉高压临床表现密切相关；但在小部分HVPG＜10 mmHg的患者中也可见到门静脉高压的临床特征(2)。(新增) (13) 慢性肝病患者出现门静脉高压临床表现(如静脉曲张、腹水、门体侧支循环)时，若HVPG＜10 mmHg，则须排除门窦血管性疾病(PSVD)(B1)。(新增) (14) 非选择性β受体阻滞剂(NSBB)治疗的酒精性或病毒性肝硬化患者，HVPG降低表明静脉曲张破裂出血或其他失代偿事件发生风险下降(A1)。(修改) 1.3   将HVPG纳入门静脉高压临床试验设计 (15) 鼓励在创新治疗方法的临床试验中采用HVPG测量，除非研究方案中已包括明确的门静脉高压相关终点(B1)。(未修改) (16) 在病毒性、酒精性或NASH相关肝硬化中，推荐将HVPG应答作为Ⅱ期临床试验(临床事件发生率低)的替代终点(D2)。(修改) (17) HVPG重复测量可信度高，但受肝病状态及病因影响：在失代偿期患者中偏低，在酒精性患者中偏高。在设计基于HVPG测量的临床试验时应考虑在内(C2)。(新增) 1.4   评估手术风险 (18) 肝硬化、肝癌行肿瘤切除术的患者，若合并CSPH(HVPG≥10 mmHg)或有门静脉高压临床表现，失代偿及死亡风险增高(A1)。(新增) (19) 进行非肝脏腹部手术的患者，HVPG≥16 mmHg与术后短期死亡风险增加相关(C1)。(新增) 1.5   经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)中门静脉压力梯度(PPG) (20) TIPS术前、术后都应该测量PPG(A1)。(新增) (21) TIPS术后PPG的测量，应包括门静脉主干和下腔静脉(支架开口处)两处(B1)。(新增) (22) TIPS术后的即刻PPG可能受全身麻醉、血管活性药物应用或血流动力学不稳定等多种因素影响，即刻PPG不等同于长期PPG。推荐以血流动力学稳定、非镇静状态下时测量的PPG反映TIPS术后PPG(B1)。(新增) (23) 因静脉曲张破裂出血接受TIPS治疗的患者，TIPS术后PPG低于12 mmHg能有效预防门静脉高压导致的再出血，是TIPS血流动力学达标的首要目标(A1)。TIPS术后PPG较术前降低＞50%亦有价值(B2)。(新增) (24) 若临床或多普勒超声怀疑支架失功，则需重新测量PPG，确定是否需要修整TIPS支架(B1)。(新增) 1.6   研究议程 (1) 超声内镜下直接测量PPG的有效性、安全性和准确性的评价。 (2) 非酒精性脂肪性肝炎肝硬化患者中，HVPG的预后价值及特定截断值。 (3) 基于HVPG指导的治疗策略需在随机临床试验中确认。 (4) HVPG对肝外手术患者的预后价值有待前瞻性队列研究进一步明确，并比较HVPG与非侵入性方法的优劣。 (5) 个体水平复测HVPG的可靠性及其影响因素。 (6) TIPS术后门静脉-下腔静脉及门静脉-右心房压力梯度和预后的关系。 (7) 控制复发性/难治性腹水的最佳PPG下降幅度仍未确定。需关注TIPS血流动力学改变及腹水临床应答间的关系。 (8) 在减少过度支架扩张所致不良反应的TIPS缩减术中，最佳的PPG增加幅度尚待确定。 2cACLD和门静脉高压：非侵入性诊断方法 2.1   cACLD的定义 (1) 瞬时弹性成像技术(TE)可在临床实践中用于早期识别可能发生CSPH、失代偿事件和肝病相关死亡风险的未治疗/活动性的慢性肝病患者(CLD)(A1)。(修改) (2) cACLD概念反映了持续进展的慢性肝病患者由严重肝纤维化演变为肝硬化的连续过程。基于肝硬度(LSM)的cACLD的实用性定义旨在对CSPH和失代偿风险进行分层，不考虑其肝脏病理组织学阶段或LSM的肝脏病理阶段鉴别能力(B1)。(修改) (3)“cACLD”和“代偿期肝硬化”为不同但均可接受的术语(B1)。(修改) 2.2   识别cACLD的标准 (4) TE值＜10 kPa且无其他已知临床表现或影像征象，可排除cACLD；TE值在10~15 kPa，提示可能为cACLD；TE值＞15 kPa，高度提示为cACLD(B1)。(修改) (5) TE值＜10 kPa的CLD患者3年内发生失代偿和肝病相关死亡风险极低(≤1%)(A1)。(新增) (6) cACLD患者应转诊至肝病专家行进一步检查(B1)。(修改) (7) 根据患者情况在转诊中心以侵入性方法(肝活检、HVPG)完善相应检查(B1)。(修改) 2.3   结局和预后 (8) 首诊或随访期间的LSM(无论使用何种测量技术)对cACLD预后有预测价值(A1)。(新增) (9) 无论慢性肝病的病因，均可采用TE值(10-15-20-25 kPa)五分法代表逐渐升高的失代偿事件和肝病相关死亡相对风险(B1)。(新增) 2.4   如何监测 (10) TE值介于7~10 kPa且合并持续肝损伤的患者应根据具体情况行个体化监测，以评估进展为cACLD的风险(C2)。(新增) (11) TE可能会出现假阳性结果，TE值≥10 kPa者应尽快在空腹条件下复测，或辅以纤维化血清标志物(FIB-4≥2.67，ELF测试≥9.8，FibroTest≥0.58用于酒精性或病毒性肝病，FibroTest≥0.48用于非酒精性脂肪性肝病)(B2)。(新增) (12) cACLD患者可每年复测LSM以监测其变化(B2)。(新增) (13) LSM＜20 kPa者LSM下降≥20%，或下降至LSM＜10 kPa，与失代偿事件及肝病相关死亡风险的显著降低相关，可定义为有临床意义的LSM下降(C2)。(新增) 2.5   cACLD患者合并CSPH的诊断 (14) CSPH概念基于HVPG提出，但在临床实践中仍可以非侵入性方法准确判断CSPH(A1)。(新增) (15) TE测定的LSM≤15 kPa联合血小板计数(PLT)≥150×109/L，可在cACLD患者中除外CSPH(敏感度和阴性预测值＞90%)(B2)。(新增) (16) 对于病毒和/或酒精相关的cACLD及非肥胖(BMI＜30 kg/m2)NASH引起的cACLD患者，TE测定的LSM≥25 kPa足以诊断CSPH(特异度和阳性预测值＞90%)，此类人群内镜检查发现门静脉高压征象的可能性大，发生失代偿事件的风险较高(B1)。(修改) (17) 对于LSM＜25 kPa的病毒和/或酒精相关的cACLD患者，可用ANTICIPATE模型预测CSPH风险。LSM介于20~25 kPa且PLT＜150×109/L者，或LSM介于15~20 kPa但PLT＜110×109/L者，＞60%合并CSPH(B2)。(新增) (18) 对于NASH相关的cACLD患者，ANTICIPATE-NASH模型(包括LSM、PLT和BMI)或可预测CSPH风险，但需进一步验证(C2)。(新增) (19) 代偿期肝硬化患者不宜应用NSBB(禁忌证/不耐受)预防失代偿，若LSM≥20 kPa或PLT≤150×109/L，应行内镜筛查静脉曲张(A1)。(新增) (20) 豁免内镜筛查的患者可以通过每年重复监测TE和PLT进行随访。如果LSM增加(≥20 kPa)或PLT下降(≤150×109/L)，应行内镜筛查(D1)。(未修改) 2.6   脾脏硬度 (21) 对于病毒性肝炎(未治疗的丙型肝炎；未治疗的或已治疗的乙型肝炎)导致的cACLD患者，TE检测的脾脏硬度(SSM)可用于排除(SSM＜21 kPa)和纳入CSPH(SSM＞50 kPa)。100 Hz特定探头的TE、pSWE以及2D-SWE的最佳截断值需要验证(B2)。(新增) (22) 对于不适合应用NSBB(禁忌证/不耐受)预防失代偿且根据Baveno Ⅵ标准(应用TE检测的LSM≥20 kPa或PLT≤150×109/L)需要内镜筛查的患者，SSM≤40 kPa(以TE测定)可鉴别高风险静脉曲张的罹患概率，此类患者可豁免内镜检查(C2)。(新增) 2.7   研究议程 (1) 明确失代偿事件发生风险与不同LSM截断值相关关系，需要在不同病因cACLD中分别研究。 (2) 验证和完善NASH患者合并CSPH的非侵入性鉴别诊断方法。 (3) 评估LSM在病毒/酒精/NASH以外的病因中对CSPH的诊断价值。 (4) 确定是否需要对诊断CSPH的非侵入性方法进行性别和年龄的特殊校正。 (5) 验证循环生物标志物预测失代偿(所有病因)风险的价值。 (6) 验证非TE设备测定的LSM截断值预测CSPH、高危静脉曲张和失代偿事件的效能。 (7) 需在不同病因cACLD中验证LSM变化程度与临床显著改善或恶化的关系。 (8) 验证SSM在非病毒性病因cACLD中的作用。 (9) 评估诊断CSPH和确定NSBB应答的新兴方法，如基于超声造影的方法(SHAPE)、磁共振成像方法、弹性成像组合、新型成像方法和针对肝功能的测试。 3消除/控制主要病因后对ACLD的管理 (1) 消除/控制主要病因包括：HCV感染者达到持续病毒学应答(SVR)；HBV感染者病毒学抑制且没有发生HDV共感染；酒精性肝病患者长期戒酒(A1)。(新增) (2) 对于其他病因导致的ACLD，消除/控制主要病因的定义及其影响尚不明确(A1)。(新增) (3) 超重/肥胖、糖尿病、饮酒是促进肝病进展的重要因素，即使在消除/控制主要病因后，也应重视上述因素并予以管理(A1)。(修改) (4) 在大多数患者中，消除/控制主要病因可降