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心血管疾病的溶栓抗栓治疗.ppt

  • 上传人:hongfuman
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  • 上传时间:2021-06-30
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    关 键  词:
    心血管疾病 溶栓抗栓 治疗
    资源描述:
    The First Clinical College of Harbin Medical University 心血管疾病的溶栓、抗栓治疗 李 悦 Thrombolysis Antithrombotic therapy 血栓栓塞性疾病是人类主要死亡原因血栓栓塞性疾病是人类主要死亡原因 u 血栓形成血栓形成(thrombosisthrombosis) 血液有形成分形成血栓,血管部分或完全堵塞, 引起血供障碍。 u 血栓栓塞(thromboembolism) 血栓脱落,部分或全部堵塞血管,引起血供障碍。 血栓形成血栓形成 u 生理状态下,凝血因子不断被激活,产生凝血 酶,形成微量纤维蛋白,沉着于血管内膜。 u 这些微量的纤维蛋白又不断被纤维蛋白溶解系 统溶解,激活的凝血因子也不断被单核吞噬细胞系 统吞噬。 动态平衡动态平衡 血栓形成三个要素血栓形成三个要素 u血液高凝状态 (血小板活化、凝血因子激活) u内皮细胞受损 vWF因子 血小板黏附、聚集 表达并释放TF 外源性凝血 胶原暴露 激活因子,内源性凝血 血栓形成三个要素血栓形成三个要素 u血液动力学改变 (血流缓慢、停滞、涡流) 血小板进入边流,增加和内膜接触机会; 激活的凝血因子和凝血酶在局部达到凝血所需浓度。 动脉血栓动脉血栓 年龄增长年龄增长 正常正常脂纹脂纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬粥样硬 化斑块化斑块 斑块破裂斑块破裂/ / 裂纹和血栓形成裂纹和血栓形成 心肌梗死心肌梗死 中风中风 严重下肢缺血严重下肢缺血 无临床特征无临床特征 心血管死亡心血管死亡 心绞痛心绞痛 TIATIA 间歇性跛行间歇性跛行 动脉粥样硬化基础上 斑块破裂,内皮受损,血小板黏附、聚集 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 剪切力高,血小板易于聚集,容易形成血小 板血栓,血栓防治以抗血小板为主。 静脉血栓静脉血栓 管腔大、压力低,血液流速慢 易于激活内源性凝血系统,形成纤维蛋白血栓, 血小板成分少。 静脉发生血栓约比动脉发生血栓多4倍 血栓防治主要针对凝血酶 u 杰克,72岁 u 餐后回家途中突发剧烈胸痛 u 糖尿病史10年,吸烟史30年 u 救护车送至当地急救中心 u TNT检测( + ) 诊断是什么诊断是什么 ? 急性急性STST段抬高急性广泛前壁心肌梗死段抬高急性广泛前壁心肌梗死 Acute ST-segment elevated myocardial infarction STEMISTEMI 病因是什么病因是什么 ? u 不稳定斑块破裂 u 闭塞性血栓形成 (纤维蛋白为网架结构的红色血栓) 治疗首要目标治疗首要目标 ? u 尽快再灌注治疗,充分、持续开通梗死相关动脉。 u 溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。 “Time is muscle, time is life” STEMISTEMI治疗历程治疗历程 v1960s以前 保守治疗 住院死亡率可高达30 v1960s CCU有效治疗心律失常, 住院死亡率约为15 v1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓, 住院死亡率0.1mV,或血液动力学不稳定者,无直 接PCI条件,溶栓合理。 急性ST段抬高心肌梗死中国专家共识2015 u有条件可行院前溶栓,但需以下条件: (I)急救车有内科医生; (2)良好的医疗急救系统,配备传送心电图的设备 ,能解读心电图的全天候医务人员; (3)有能负责远程医疗指挥的负责医生。 溶栓治疗绝对禁忌证 (1)既往脑出血史或原因不明的卒中; (2)脑血管结构异常; (3)3个月内的缺血性卒中; (4)颅内恶性肿瘤; 绝对禁忌证 (5)可疑主动脉夹层; (6)活动性出血或出血素质; (7)近期(3月内)的严重创伤、手术、头部损伤; (8)严重未控制的高血压。 溶栓治疗相对禁忌证 (1)6个月内的TIA (2)口服抗凝药物 (3)血压控制不良 (SBP180mmHg或DBP110mmHg) (4)感染性心内膜炎 (5)活动性肝肾疾病 (6)心肺复苏无效 再通策略选择 ?溶栓 or PCI u发病时间3h,溶栓和直接PCI效果无显著差别; u发作超过3h,直接PCI优于溶栓治疗; u到达医院后,如不能在90min内行直接PCI,又无 溶栓禁忌证应首先溶栓治疗。 u致命性出血风险应选择PCI。 u年龄75岁,首选PCI,如选择溶栓,应慎重选择 剂量并密切注意出血并发症。 u合并心源性休克应紧急行血运重建治疗。如无条 件或上述治疗明显延迟,可考虑进行溶栓治疗。 实验性主动脉压力增加冠状动脉血流 Kantrowitz A, Kantrowitz A. Surgery 1953;14: 678687. Intra-Aortic Balloon Pump (IABP) Arthur KantrowitzAdrian Kantrowitz Kantrowitz A, et al. JAMA. 1968 Jan 8;203:113-118. National Registry of Myocardial Infarction 2 In a multivariate model, the use of IABP in conjunction thrombolytic therapy decreased the odds of death by 18%. Barron HV et al. Am Heart J 2001 AMI with CS N=23180 u溶栓药物(Thrombolytic) 纤溶药物(Fibrinolytic) u 纤溶酶原激活剂 u 溶解纤维蛋白血栓,不同程度降解纤维蛋白原。 u 不能溶解血小板血栓,甚至激活血小板。 如何溶栓治疗如何溶栓治疗 ? NSTEACS多为非闭塞血栓,血栓多为白色血栓,用溶 栓药物无效,反而会激活凝血机制,使病情恶化。 纤溶药物分类纤溶药物分类 u 第一代 不具备纤维蛋白选择性,对纤维蛋白原降解作用明显 链激酶 (Streptokinase) -溶血性链球菌培养液中提取 150万U,30-60min内静滴 具有免疫原性,可引起过敏反应 尿激酶(Urokinase) 人尿或肾细胞组织培养液中提取 150万U溶于100ml注射用水,30-60min内静滴 无抗原性,应用最广泛 u 第二代 具纤维蛋白选择性,主要溶解已形成的纤维蛋白血栓 对全身纤溶活性影响小,出血风险低 溶栓作用强于SK、UK,但半衰期短 组织型纤溶酶原激活剂(tPA) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) (半衰期4-5min,静脉推注15mg,随后30min持续静 点静脉滴注50mg,剩余35mg于60min持续滴注) 尿激酶原(pro-UK) u 第三代 纤维蛋白选择性更强,半衰期延长,血浆清除率减 慢,适合静推,使用方便,更适合院前溶栓。 瑞替普酶(10MU溶于5-10ml注射用水,推注时间大 于2min,30min后重复上述剂量) 替奈普酶 (TNK-tPA) 拉诺替普酶(n-PA) 孟替普酶 杰克的溶栓治疗方案杰克的溶栓治疗方案 重组组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 15mg 静脉推注 85mg静脉点滴 半小时后: 胸痛消失 ST段明显回落(50%) AMI溶栓治疗的不足溶栓治疗的不足(1) u再通率偏低,90分钟CAG显示达TIMI级比率仅为 50%60%,而达TIMI级血流者,其中半数没有 实现心肌水平充分再灌注; u心肌梗死溶栓治疗 (thrombolysis in myocardial infarction,TIMI) 0级:无前向血流; 1级:部分通过闭塞部位,但不能充盈远端血管; 2级:可完全充盈,但充盈和清除的速度较正常慢; 3级:完全充盈、充盈和清除速度正常。 0级和1级为未再通;2级和3级为再通。 AMI溶栓治疗的不足溶栓治疗的不足(2) v许多患者因禁忌不能溶栓; v溶栓后血管残余狭窄仍存在,缺血事件复发率高。 再次血栓闭塞再次血栓闭塞 v首选PCI v再次溶栓 STEMI抗栓治疗抗栓治疗 v目的在于提高开通速率和开通比率,提高心肌水 平的再灌注,减少溶栓后血栓性再闭塞和再梗死。 v 抗血小板 + 抗凝 抗血小板药物分类及作用机理 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa 血小板血小板 5-羟色胺羟色胺 肾上腺素肾上腺素 PAF 凝血酶凝血酶 ADP TXA2 胶原胶原 纤维蛋白原纤维蛋白原 GP IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂 抵克力得抵克力得 氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林 腺苷腺苷 ADP AMP 前列环素前列环素 潘生丁潘生丁,西洛他唑西洛他唑 摄取摄取 血小板活化途径与抗血小板药物血小板活化途径与抗血小板药物 抗血小板药物抗血小板药物 u 抑制血小板花生四烯酸代谢 COX-1抑制剂 阿司匹林 TXA2合成酶抑制剂和受体拮抗剂 u 血小板膜受体拮抗剂 ADP受体拮抗剂 氯吡格雷、噻氯匹定 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 替罗非班、阿西单抗 GPIb受体拮抗剂、血清素受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗剂 u 增加血小板cAMP药物 PGI2、前列腺素E1及其衍生物 西洛他唑、双嘧达莫 400BC,Hippocrates 1897, Felix Hoffman 1982, John R. Vane 1983, 文献报道其心文献报道其心 血管保护作用血管保护作用 阿司匹林阿司匹林 ( mg/d) 血管事件血管事件(%) 阿司匹林阿司匹林 对照对照危险降低危险降低(%) 500 1500 14.517.219 3 160 32511.514.826 3 75 15010.915.232 6 7517.319.413 8 所有剂量12.916.023 2 0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林 治疗获益 P75岁患者,出血风险明显增加。 立即给予: 阿司匹林 300mg负荷量,以后100mg/d长期服用。 氯吡格雷 300mg/d负荷量,以后75mg/d长期服用。 抗凝药物分类抗凝药物分类 u 间接凝血酶抑制剂 激活抗凝血酶III 普通肝素、低分子肝素 u 直接凝血酶拮抗剂 重组水蛭素及其衍生物 u 维生素K依赖性抗凝剂 抑制肝脏合成II、 、活化 华法林 u 凝血酶生成抑制剂 u 重组内源性抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶 u 凝血酶受体拮抗剂 u 去纤维蛋白原制剂 去纤酶 u普通肝素 激活抗凝血酶(antithrombin ) 间接凝血酶抑制剂 不可逆抑制凝血因子a、a、a、 a及由a与组织因子形成的复合体 肝素与AT结合使其构象变化, 与靶蛋白结合能力提高1000倍。 XIIaXII XIXIa IXIXa XaX Ca2+ VIII IIaII (凝血酶原)(凝血酶) 纤维蛋白原纤维蛋白 VIIVIIa 外源凝血途径 III 图例 肝素钠作用部位 肝素对凝血因子抑制作用 AMI的肝素抗凝治疗方案 未溶栓: 普通肝素静脉持续注射至少48h,维持APTT于 50-70s,或低分子肝素每日两次。 溶栓后: 应用特异性纤溶酶原激活剂,普通肝素60U/kg (最大4000U)静脉推注,12U/(kgh)(最大 1000U/h)静滴,保持APTT于 50 -70s,持续48h。 应用非选择性溶栓药物也可给予 (保持APTT于 50 -70s)。 每天检测血小板,避免HIT。 肝素诱导的血小板减少症 型HIT较常见,不是免疫性反应,与肝素直接激活 血小板有关,是一种良性反应,血小板数量下降程度较 轻且可自行恢复。 型HIT则是免疫介导的综合征,能引起严重血小板 减少,且主要并发症血栓形成。 主要根据临床表现结合HIT抗体检测而确诊。 (Heparin-induced thrombocytopenia,HIT) u低分子肝素(Low Molecular Weight Heparin,LMWH) 由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低(平 均分子量约为46kD)的肝素的总称。 依诺肝素钠,那曲肝素钙,达肝素钠等。 抗凝血因子a活性,对凝血酶及其他凝血因子 影响不大,使
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