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冠心病的诊断方法.ppt

  • 上传人:hongfuman
  • 文档编号:100344836
  • 上传时间:2021-06-30
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  • 页数:71
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    关 键  词:
    冠心病 诊断 方法
    资源描述:
    动脉粥样硬化(AS)是一种伴有脂质代谢 异常的慢性血管炎症病变。 一般可分为两个阶段 慢性发展期 :血管进行性狭窄。 快速发展期 ;斑块突然破裂,导致血管产 生血栓性不完全或完全阻塞 缺乏标准和规范,误诊、漏诊与过度诊断, 过度治疗等现象。 原因:对病人的症状、病史特点与心血管 危险因素缺乏全面了解与深入分析 脂质异常 吸烟 精神社会因素 高血压 糖尿病 腹部肥胖 食用水果与蔬菜量 酒精消耗量 体力活动量 发病年龄 性别 疼痛类型 下列特征可提高冠心病预测力度: 吸烟(在研究的5年期间,每天吸烟10支或 至少每年25包) 心电图有Q波或ST-T改变 高脂血症 糖尿病(对危险性增加影响最大) 致病机制:动脉粥样硬化; 促使血栓形成。 何种药物可降低脂蛋白(a): 雌激素 烟酸 :烟酸缓释片(本悦) 早期冠心病病人中有35%存在HDL-C降低。 研究发现总胆固醇200mg/dl人群中, HDL-C35mg/d者病死率显著高于HDL-C 35mg/d者。HDL-C每升高1%,冠心病事件 发生率可减低3%,,故有人建议HDL-C的治 疗目标值男性与女性病人分别为40mg/dl以 上与50mg/dl以上 无症状病人:即有冠状动脉粥样硬化病理改变, 但在安静或运动时均无心肌缺血表现。此类病 人中的一部分可通过心脏负荷试验诱发出心肌 缺血表现或心绞痛症状。 稳定型劳累性心绞痛:系因一支或多支冠脉有 固定性的相当程度的狭窄性病变,故在运动负 荷时出现心肌缺血而诱发症状。 急性冠状动脉综合征(ACS):其发生机制为 粥样斑块突然突然破裂,并继发血栓形成,导 致病变血管不完全性或完全性堵塞而引起临床 症状。 不稳定性心绞痛:血清心肌损伤标志物阴性 急性心肌梗死:非ST段抬高型心肌梗死:血清 心肌损伤标志物阳性;ST段抬高型心肌梗死: 血清心肌损伤标志物阳性 猝死 起源起源病因病因临床特点临床特点鉴别要点鉴别要点 心心 脏脏 1.心绞痛心绞痛 2.静息性或不稳静息性或不稳 定性心绞痛定性心绞痛 3.急性心肌梗死急性心肌梗死 4.心包炎心包炎 胸骨后压迫感、堵塞感、烧灼感可胸骨后压迫感、堵塞感、烧灼感可 向颈、肩、下颌、或左肩放射向颈、肩、下颌、或左肩放射 症状同上,可更严重、持续时间长症状同上,可更严重、持续时间长 且多无诱因且多无诱因 症状同上,更严重,且多无诱因症状同上,更严重,且多无诱因 锐痛,体位改变、咳嗽时加重锐痛,体位改变、咳嗽时加重 运动、情绪激动,暴露于冷空气运动、情绪激动,暴露于冷空气 时诱发,持续时诱发,持续23秒秒 一般持续一般持续20秒,对劳力耐受下秒,对劳力耐受下 降降 突发性,持续时间突发性,持续时间30S常伴气短常伴气短 衰弱、恶心呕吐衰弱、恶心呕吐 可能听到心包摩擦音可能听到心包摩擦音 血血 管管 1.主动脉夹层主动脉夹层 2.肺栓塞肺栓塞 3.肺动脉高压肺动脉高压 前胸突发撕裂样剧痛,常向背部发前胸突发撕裂样剧痛,常向背部发 射或始于背部射或始于背部 突出表现为呼吸困难伴胸痛突出表现为呼吸困难伴胸痛 胸骨后压迫感、气短,活动时加剧胸骨后压迫感、气短,活动时加剧 疼痛大多难忍受,常发生在高血疼痛大多难忍受,常发生在高血 压病人或有结缔组织病变者压病人或有结缔组织病变者 呼吸困难,心动过速,可伴右心呼吸困难,心动过速,可伴右心 衰竭衰竭 胸痛伴呼吸困难与肺动脉高压征胸痛伴呼吸困难与肺动脉高压征 肺肺 脏脏 1.胸膜炎或(和胸膜炎或(和 肺炎)肺炎) 2.支气管炎支气管炎 3.气胸气胸 病变侧胸膜型胸痛,持续时间短病变侧胸膜型胸痛,持续时间短 胸部中央不适感胸部中央不适感 突发单侧胸膜型胸痛,伴呼吸困难突发单侧胸膜型胸痛,伴呼吸困难 常伴发热与炎症表现常伴发热与炎症表现 胸部中央胸痛伴咳嗽胸部中央胸痛伴咳嗽 突发呼吸困难与胸痛,病侧呼吸突发呼吸困难与胸痛,病侧呼吸 音消失音消失 起源病因临床特点鉴别要点 胃 肠 道 食管返流 溃疡病 胆囊疾病 胰腺炎 上腹与胸骨下端不适感,持续1060s 持续性上腹部、胸骨下部烧灼感 右上腹或上腹较长时间疼痛 上腹与胸骨下端持续性疼痛 饱餐后或食后平卧时加重, 服制酸剂可缓解 进食或服制酸剂可缓解 可能在进食油腻食物后诱发 饮酒、暴食、高甘油三酯血 症者易发 肌肉 骨骼 肋软骨炎 颈椎病 突发性一过性剧痛 同上 压迫受累局部可复制疼痛, 少数病人局部关节有肿胀 颈部活动可诱发疼痛 感染带状疱疹持续性灼痛(可出现在发疹前)疼痛出现在沿脊神经后根感 觉纤维的皮肤分布区 精神性紧张焦虑 症 胸部紧缩感或隐痛,可持续半小时或 更长,与活动或身体移动无关 可有其他精神症状 呼吸活动或咳嗽引起的胸膜型胸痛,特别呈刀 割样或锐痛者。 局限于腹部中央或下部的疼痛。 左心室心尖局限性疼痛。 胸部或手臂加压或活动时诱发的疼痛。 持续数小时之久的胸痛(可出现于心梗病人) 持续数秒钟的胸痛 向下肢放射的胸痛 急性心力衰竭 低血压 消化不良、胃灼热感或恶心、呕吐。 鉴别诊断项目鉴别诊断项目心绞痛心绞痛AMI 疼痛部位 性质 诱因 时限 硝酸甘油疗效 频率 胸骨上中段之后 压榨样或窒息性 劳力、情绪激动、受寒等 短,15min或15min以内 显著缓解 频繁发作 相同,但可在较低位置或上腹部 相似,但更剧烈 不常有 长,数小时,或12天 作用较差 不频繁 气喘或肺水肿 血压 心包摩擦音 极少 升高或无显著改变 无 常有 常降低甚至发生休克 可有 坏死 物质 吸收 的表 现 发热 白细胞增加 血沉(ESR)增快 血清心肌酶增高 心电图变化 无 无 无 无 无变化或暂时ST段和T变化 常有 常有 常有 有 有特征性和动态变化 详细询问病史 全面体格 评估心血管危险因素 辅助检查:静息心电图、心电图负荷试验 (最常用:运动平板试验)、超声心动图 负荷试验、动态心电图、放射性核素心肌 显像、电子束CT等 静息时心电图记录对显示心肌缺血表现的能力有限,因为 约1/2病人冠心病病人静息心电图正常。部分病人可出现 非特异性ST-T异常、房室传导阻滞、束支传导阻滞或房性、 室性期前收缩等心律失常,但单独出现这些变化不能作为 诊断冠心病的依据。如捕捉到心绞痛 发作时的心电图, 则有较大的诊断价值。因绝大多数病人在出现心绞痛发作 时,心内膜下心肌缺血时,ST段往往压低0.1mV。 心绞痛病人如出现左束支传导阻滞一般提示左心室功有不 全和多支血管病变; 胸导联新出现对称性倒置T波强列提示左冠状动脉前降支 近端病变; ST段改变 T波变化 U波改变 QRS波群的变化 其他改变 ST段改变段改变 ST段形态改变段形态改变ST段压低(下移)段压低(下移)ST段抬高段抬高 T波变化波变化 T波高耸波高耸T波倒置波倒置 QRS-T 夹角增大夹角增大 T波伪波伪 改变改变 R波为主体的导联,T、U波均应直立 1、一过性Q波 2、室内传导阻滞 1. Ptf-V1绝对值超过0.030.04mm.s 2. Q-T间期延长 1.早期(超急性期) 2.急性期 3.近期(亚急性期) 4.陈旧期(愈合期) 急性冠脉供 血不足 慢性冠脉供 血不足 变异型心绞 痛 无症状性心肌缺 血 1.一过性T波 变化 2.一过性ST段 偏移 3.一过性U波 倒置 4.一过性心律 失常 5.其他变化 1.QRS-T夹角 增大 2.缺血性T波 3.ST段形态改 变 4.U波倒置 5.房室阻滞室 内阻滞 1.发作时有明 显ST-T改变 2.缓解后平复 基线 3.部分病例发 生梗死的导联 与心绞痛导联 一致 1.可表现一过性 ST-T改变 2.Holter动态心电 图阳性 3.运动平板实验阳 性 诊断意义:对临床可疑心绞痛且可排除急 性冠状动脉综合征的病人,平板运动试验 结果阳性有助于诊断,而结果阴性,不能 排除冠心病的诊断;对心绞痛症状不典型 但可能为冠心病的病人,运动心电图价值 较大。 运动平板心电图试验的风险:偶有发生心 室颤动、心梗或死亡 指运动中血压增加异常低(运动高峰SBP 增加小于20mmHg),使运动高峰SBP与 静息时SBP比小于1.22;或恢复期血压下降 小于10mmHg,使3min恢复/高峰血压大于 0.95; 3min恢复/1min恢复大于1.0。 即运动高峰SBP水平低;运动后SBP水平 高,且比无冠心病运动后的SBP恢复慢。 室壁运动不协调使左心室功能降低,心排 血量减少:运动高峰SBP水平低; 运动后即刻,心肌缺血缓解,左心室收缩 功能快速改善和缺血又刺激血中儿茶酚胺 分泌:运动后SBP水平高,且比无冠心病 运动后的SBP恢复慢。 指运动试验中不能达到80%-85%年龄预 期最大运动心率或变时指数小于0.8。 变时不全是预测死亡的一个独立危险期因 素,有这一表现者应尽做核素心肌灌注与 冠脉造影检查。 是指运动终止后1分钟内心率减慢低于12次/ 分,提示:迷走神经张力降低。 是预测死亡危险的一个重要指标,对此类 病人如其他指标与证据提示有冠心病可能, 也应尽早做冠脉造影检查。 运动恢复期出现频发室性早搏和左心室功 能不全均为死亡率增加的独立预测指标。 雌激素有地高辛样作用,故使运动时ST段 压低发生率增加。 绝经后用雌激素替代治疗者,由于其扩血 管作用,使ST段改变的出现率降低,而使 运动试验敏感性降低,造成假阴性结果。 适用对象:不能进行运动试验的可疑冠心 病病人。 “3个1”的诊断标准: ST段呈水平或下斜型降低不低于1mm; ST段明显移位至少持续1分钟; 两次心肌缺血的发作至少有1分钟的间隔 特点:1.显示解剖形态 2.功能显像。 国际上已公认MPI是诊断冠心病最要靠的无 创性检查手段。 1. MPI正常预示病人病人预后良好,心脏 事件的发生率小于每年1%,与正常人相 似; 2. MPI有多发性可逆性灌注缺损累及两个 或多个冠脉血管床,定量分析为大面积灌 注缺损,运动试验后左心室腔一过性扩大 则称为“高危险状态”; 3. 在可疑或确诊冠心病病人,MPI显示的灌 注缺损的程度是心脏事件的独立预测因子; 4. 运动试验耐力好,达到预期最大心率的 85%,灌注显像无异常者,心梗或其他严 重心脏事件发生率每年仅为0,3%;而运动 试验耐力差,3个或更多节段的心肌灌注异 常、心脏事件发生率每年高达26-78%。 冠脉重建术后,症状复发或出现新的症状 的病人,运动试验心肌显像: 1. 判断胸痛是否由于心肌缺血所致; 2. 可鉴别心肌缺血是接受血管重建的冠脉 病变或是其他血管病变所致。 对冠脉有无钙化做定性与定量分析。 局限:钙化只能表明冠脉的病理改变,与 临床冠脉的狭窄程度并无对应关系。 对可疑阻塞性冠脉病变可提供较准确的冠 脉解剖信息。 检查条件:窦性心律且病人可憋气25秒, 排除碘过敏、肾功能不全、甲亢与曾接受 外科血运重建术和急性冠脉综合征病人。 内科治疗不能控制的心绞痛; 临床怀疑心绞痛或心肌缺血但不能确诊者; 高危性冠脉综合征病人考虑介入性治疗者; 心梗后心绞痛或并发左心功能不全者。 指一支以上的主要冠脉有大于70%的狭窄 或左主干动脉大于50%的狭窄。 左主干(LM) 左前降支(LAD) 对角支D13支 中间支 左冠状动脉 前间隔支S510支 (LCA) 左回旋支(LCX) 纯缘支OM13支 CAG 左房旋支12支 圆锥支(CB) 窦房结支(SN) 右冠状动脉 锐缘支(AM) (RCA) 后降支(PPA) 左房后侧支(PL) 房室结支(AVM) 1)经皮腔内冠状动脉成型术(PTCA) 2)支架置入术 3)斑块旋切及旋磨术 从导管的周围观察的内腔、血管壁(斑 块)、血管周围组织,在内腔的外侧可观 察到动脉壁,该部位才是动脉硬化病变 (斑块)的部位。血管外侧可观察到血管 周围组织、静脉、心外膜等。 MRI在心血管系统诊断中的应用如下: (1)心脏大血管形态解剖 (2)心肌灌注成像 (3)心壁运动及心功能测定 (4)血流定量分析 (5)血管成像及冠状动脉成像
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