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心力衰竭.ppt

  • 上传人:hongfuman
  • 文档编号:100344815
  • 上传时间:2021-06-30
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    关 键  词:
    心力衰竭
    资源描述:
    广东医学院附属医院心内科广东医学院附属医院心内科 李上海李上海 内容内容 概述概述 心力衰竭的类型心力衰竭的类型 基本病因基本病因 病理生理病理生理 慢性心衰的临床慢性心衰的临床表现表现 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗治疗 急性心力衰竭急性心力衰竭 概述概述 心力衰竭心力衰竭( (heart failure)heart failure)是各种心脏结构或功能性疾是各种心脏结构或功能性疾 病导致心室充盈及(或)射血能力受损病导致心室充盈及(或)射血能力受损, ,心排血量不能心排血量不能 满足机体组织需要,以肺循环和(或)体循环淤血,器满足机体组织需要,以肺循环和(或)体循环淤血,器 官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。 主要表现:呼吸困难、体力活动受限、体液潴留主要表现:呼吸困难、体力活动受限、体液潴留 心力衰竭的类型心力衰竭的类型 左心衰:肺循环淤血左心衰:肺循环淤血 右心衰:体循环淤血右心衰:体循环淤血 全心衰:肺循环淤血全心衰:肺循环淤血+ +体循环淤血体循环淤血 急性心衰:急性的严重心肌损害、心律失常急性心衰:急性的严重心肌损害、心律失常 或突然加重的负荷或突然加重的负荷 慢性心衰:缓慢发展的过程慢性心衰:缓慢发展的过程 收缩性心衰:收缩功能障碍收缩性心衰:收缩功能障碍 舒张性心衰:舒张功能障碍舒张性心衰:舒张功能障碍 心力衰竭的类型心力衰竭的类型 心力衰竭的分期心力衰竭的分期 前前 心衰阶段心衰阶段 前临床前临床 心衰阶段心衰阶段 临床临床 心衰阶段心衰阶段 难治性终末难治性终末 期心衰阶段期心衰阶段 心衰高危期,心衰高危期, 无心脏结构无心脏结构 或功能异常,或功能异常, 也无心衰的也无心衰的 症状和(或)症状和(或) 体征体征 有结构性心有结构性心 脏病,脏病, 无心衰症状无心衰症状 已有基础结已有基础结 构性心脏病,构性心脏病, 既往或目前既往或目前 有心衰症状有心衰症状 和(或)体和(或)体 征征 难治性心衰难治性心衰 I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起 过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 II体力活动轻度受限。休息无症状,一般体体力活动轻度受限。休息无症状,一般体 力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状 III体力活动明显受限。休息无症状,轻微活体力活动明显受限。休息无症状,轻微活 动即引起上述症状动即引起上述症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状,体力活动能力完全丧失。休息亦有症状, 活动时加重活动时加重 心力衰竭的类型心力衰竭的类型 心力衰竭分级心力衰竭分级 心力衰竭的类型心力衰竭的类型 6 6分钟步行试验分钟步行试验 重度心功能不全:重度心功能不全:150m150m 中度心功能不全:中度心功能不全:150150450m450m 轻度心功能不全:轻度心功能不全:450m450m 心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因 原发性心原发性心 肌损害肌损害 心脏负荷心脏负荷 过重过重 心排血量 心肌收缩力 前负荷 (舒张期容量) 后负荷 (射血阻抗) 心率 房室收缩 协调性 心脏机械结 构完整性 原发性心肌损害:缺血性心肌损害原发性心肌损害:缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍 高血压、瓣膜狭窄高血压、瓣膜狭窄 心脏瓣膜关闭不全、血心脏瓣膜关闭不全、血 液返流液返流 左、右心分流或动静脉左、右心分流或动静脉 分流分流 全身血容量增加,如贫全身血容量增加,如贫 血、甲亢血、甲亢 心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因 l感染:呼吸道感染(最常见、最重要)感染:呼吸道感染(最常见、最重要) l心律失常:房颤心律失常:房颤 l血容量增加血容量增加 l过度体力劳累或情绪激动过度体力劳累或情绪激动 l治疗不当治疗不当 l原有心脏病变加重或并发其他疾病原有心脏病变加重或并发其他疾病 心力衰竭的诱因心力衰竭的诱因 (一)代偿机制(一)代偿机制 Frank-Starling机制机制 前负荷前负荷 心室舒张末容积心室舒张末容积 心排血量心排血量 心室扩张心室扩张 心肌肥厚心肌肥厚 后负荷后负荷 心肌肥厚心肌肥厚 心肌收缩力心肌收缩力 心肌顺应性心肌顺应性 舒张功能舒张功能 神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制 交感神经兴奋性增加(交感神经兴奋性增加(NENE) 心肌收缩力心肌收缩力 ,心率,心率 心排血量心排血量 血管收缩血管收缩 后负荷后负荷 心率心率 心肌耗氧量心肌耗氧量 NE NE的毒性作用,参与心脏重塑的毒性作用,参与心脏重塑 心肌应激性心肌应激性 心律失常心律失常 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统(醛固酮系统(RAASRAAS)激活)激活 心肌收缩力心肌收缩力 ,血管收缩维持血压,水钠潴留,血管收缩维持血压,水钠潴留 增加前负荷增加前负荷 细胞和组织重塑,加重心肌损伤,心功能恶化细胞和组织重塑,加重心肌损伤,心功能恶化 (二)心室重塑二)心室重塑 心室扩大心室扩大 心肌肥厚心肌肥厚 心室重塑心室重塑 心肌细胞坏死心肌细胞坏死 (心衰发生发展基本机制)(心衰发生发展基本机制) 纤维化纤维化 (三)舒张功能不全(三)舒张功能不全 主动舒张功能障碍:冠心病主动舒张功能障碍:冠心病 心室肌顺应性减退及充盈障碍:心肌肥厚心室肌顺应性减退及充盈障碍:心肌肥厚 (四)体液因子的改变(四)体液因子的改变 精氨酸加压素(精氨酸加压素(AVPAVP) 由垂体分泌,抗利尿、收缩血管作用由垂体分泌,抗利尿、收缩血管作用 心钠肽(心钠肽(ANPANP)和脑钠肽()和脑钠肽(BNPBNP) 作用:排钠、利尿、扩张血管作用:排钠、利尿、扩张血管 内皮素内皮素 由血管内皮释放,强收缩血管作用,参与由血管内皮释放,强收缩血管作用,参与 心脏重塑心脏重塑 4. 4. 细胞因子细胞因子 由于慢性的心肌病变和长期的心室负荷过重, 使心肌收缩力减弱,心脏不能等量搏出与静脉回流 和组织代谢需要相适应的血液供应,导致肺、体循 环淤血、组织器官灌注不良的一组临床综合征。 CHF是心血管疾病的终未期表现和最主要的死亡 原因; (一)左心衰竭:肺淤血及心排血量降低(一)左心衰竭:肺淤血及心排血量降低 症状症状 :劳力性呼吸困难:劳力性呼吸困难 1. 1. 呼吸困难呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿急性肺水肿 2. 2. 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 3. 3. 乏力、疲倦、头晕、心慌乏力、疲倦、头晕、心慌 4. 4. 少尿及肾功能损害少尿及肾功能损害 体征:体征:1. 1. 肺部湿性罗音:随体位改变肺部湿性罗音:随体位改变 2. 2. 心脏体征:心脏体征:P P2 2,舒张期奔马律,舒张期奔马律 慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现 (二)右心衰竭:体循环淤血(二)右心衰竭:体循环淤血 症状:症状:1.1. 消化道症状:胃肠、肝淤血消化道症状:胃肠、肝淤血 2.2. 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 体征:体征:1.1. 水肿:低垂部位,胸水,腹水水肿:低垂部位,胸水,腹水 2. 2. 颈静脉征:颈静脉怒张,肝颈征颈静脉征:颈静脉怒张,肝颈征( () ) 3. 3. 肝脏肿大肝脏肿大 4. 4. 心脏体征:心脏体征: (三)全心衰竭(三)全心衰竭 慢性心衰的临床表现慢性心衰的临床表现 辅助检查辅助检查 l利钠肽:利钠肽:BNP及及NT-proBNP; l肌钙蛋白肌钙蛋白 l常规检查:三大常规、生化常规检查:三大常规、生化 心电图心电图 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 1. 1. X X线线 (1) 心影扩大 (2) 肺淤血: 肺门血管影增强 右下肺动脉增宽 肺野模糊 Kerley B线 肺门呈蝴蝶状 辅助检查辅助检查 2. 2. 超声心动图超声心动图 评估各心腔大小、瓣膜结构及功能情况 收缩功能:LVEF 50 % 舒张功能:E/A 1.2 3. 3. 放射性核素检查放射性核素检查 4.4.心脏心脏MRIMRI 5.5.冠脉动脉造影冠脉动脉造影 有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查: (1)心脏指数下降 CI2.5L/(min m2) (2)肺小动脉楔压(PCWP 12mmHg ) (3)心排血量监测(PICCO) (4)中心静脉压(CVP正常值为6-12cmH2O) 心心- -肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验 最大耗氧量(VO2max) : 20 ml/ ( min kg ) 正常心功能 1620 ml/( min kg ) 轻中度损害 1015 ml/( min kg ) 中重度损害 10 ml/ ( min kg ) 极重度损害 诊断依据诊断依据: (1) 病史 (2) 临床症状、体征 (3) 辅助检查 鉴别诊断鉴别诊断: (1)心源性哮喘与支气管哮喘 (2)慢性右心衰与心包积液、缩窄性心包炎 (3)心源性肝硬化与肝硬化腹水 心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘 病史病史老年人多见老年人多见 有心脏病史有心脏病史 青年人多见青年人多见 有过敏史有过敏史 症症 状状 常在夜间发生,坐起或站立常在夜间发生,坐起或站立 后可缓解,严重时咳白色后可缓解,严重时咳白色 或粉红色泡沫痰或粉红色泡沫痰 冬春季易发冬春季易发 咳白色粘痰咳白色粘痰 体体 征征 心脏病的体征、奔马律、肺心脏病的体征、奔马律、肺 部干湿啰音部干湿啰音 心脏正常,肺哮鸣音、心脏正常,肺哮鸣音、 桶状胸桶状胸 辅助辅助 检查检查 心脏大,肺淤血,心脏大,肺淤血, BNP升高升高 心脏正常,肺气肿征心脏正常,肺气肿征 BNP正常正常 治疗治疗强心利尿扩管有效强心利尿扩管有效氨茶碱、激素氨茶碱、激素 (一)治疗原则和目的(一)治疗原则和目的: 防止和延缓心衰的发生发展 缓解临床症状,提高生活质量 改善长期预后 降低病死率与住院率 l一般治疗 l药物治疗 l非药物治疗 (一)一般治疗 1.生活方式管理 (1)患者教育 (2)体重管理 (3)饮食管理 2.休息与活动 3.病因治疗,消除诱因 药物治疗 利尿剂利尿剂:是心力衰竭治疗中改善症状的 基石,是心衰治疗中唯一能够控制体液潴 留的药物,但不能作为单一。 袢利尿剂(呋塞米) 噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪) 保钾利尿剂(螺内酯) 长期维持,注意电解质紊乱! 副作用:低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、 干咳、血管性水肿 血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 作用机制: 与ACEI相同,但无 受体阻滞剂受体阻滞剂( (心衰治疗基石)心衰治疗基石) l 抑制交感神经,减轻症状 l 提高LVEF,逆转心肌肥厚 l 抑制室性心律失常 l 延缓病变进展,减少再住院率 l 提高运动耐量,降低死亡率及猝死 受体阻滞剂的使用原则受体阻滞剂的使用原则 “从小剂量,逐渐增加,长期维持” 美托洛尔 12.5mg qd 比索洛尔 1.25mg qd 卡维地洛 3.125mg bid 23个月症状改善,12月后疗效显著 禁忌证:支气管痉挛、心动过缓、 II度、III 度AVB、严重周围血管疾病和重度急性心衰 开始治疗指征: 所有病情稳定并无禁忌证的心功能不全 患者一经诊断均应立刻以小剂量起应用受 体拮抗体,逐渐增加达最大耐受剂量并长 期维持。 主要目的:延缓疾病的进展,减少猝死 突然停用受体拮抗体可致临床症状恶化, 应予避免。 受体阻滞剂的使用原则受体阻滞剂的使用原则 正性肌力药正性肌力药 洋地黄类药物 作用机制 l正性肌力作用 l抑制心脏传导系统 l兴奋迷走神经 l抑制肾素分泌 用法: 西地兰 0.20.4 mg iv 每日总量 0.81.2 mg 地高辛 0.25 mg qd 洋地黄类药物 适应症:适应症: 房颤或者房扑并快速心室率的收缩性心力衰 竭 疗效欠佳:由代谢异常导致的高排血量心衰 心肌炎、心肌病所致心衰、肺心病 禁用:肥厚型心肌病、主动脉狭窄、单纯二尖 瓣狭窄、窦缓、房室传导阻滞,预激合并房 颤 洋地黄中毒及处理洋地黄中毒及处理 中毒表现
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