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类型14-MGDS-李利红.pptx

  • 上传人:hongfuman
  • 文档编号:100202059
  • 上传时间:2021-06-19
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    关 键  词:
    14 MGDS 李利红
    资源描述:
    北京清华长庚医院血液科 毛雪涵、王燕婴、黄月华 李利红 Monoclonal Gammopathies of UnDetermined Significance MGUS MGDS Monoclonal Gammopathies of UnDetermined Significance(MGUDS) 2020 ASH系统性淀粉样变性 学习目标 及时、正确诊断轻链型淀粉样变性 抢先治疗、及时转换:利用现有的、新的治疗手段及时、高效、安全治疗轻链淀 粉样变,并基于精准的危险分层和疗效评估进行治疗方案调整 系统性淀粉样变性常累及多个器官,尤其心脏、肾脏和肝脏 https:/my.clevelandclinic.org/health/diseases/ 刚果红染色、免疫电子 显微镜(IEM)以及显 微切割/蛋白质谱等技术 可有助于确诊该病 系统性淀粉样变性:常见类型 ASH Education book: AL amyloidosis in 2020 淀粉样物质类型前体蛋白 主要器官受累 心脏(骨示踪剂摄取)*肾脏肝脏PNSANSST 淀粉样变病(获得性)轻链+(通常无,可能强)+ ATTRv(遗传性)转甲状腺(突变型)+(常强摄取,某些亚型可能阴性)-+- ATTRv(获得性)转甲状腺素(野生型) +(常强摄取)-+ ApoAI(遗传性)ApoAI(突变型)+- AA(获得性)淀粉样蛋白A+-+- ALECT2 (获得性)白细胞趋化因子2-+- 注:在AL淀粉样变性病中,软组织受累可表现为巨舌症,肩垫征,浣熊眼,腕管综合症,滑膜增大和坚硬的肿大淋巴结。在野生型ATTR淀粉样变性中,腕管和腰椎管狭窄 经常被报道。 ANS,植物神经系统;PNS,周围神经病变受累;ST,软组织;ATTRv,运甲状腺素蛋白淀粉样变;AA,血清淀粉样蛋白A;ApoAI,载脂蛋白AI;ALECT2,白细胞趋化因子2 淀粉样变性。 *经过验证,可用于检测心脏淀粉样变性的骨示踪剂是99m Tc-二膦酰基-丙二羧酸,99m Tc-焦磷酸盐和99m Tc-羟基亚甲基二膦酸盐;+,50; +,10-30;+,10; -,罕见或未受累。 AL疾病进展最快的 心脏淀粉样变性类 型,也是早期有效 治疗获益最大的类 型 AL性淀粉样变性:多系统受累的克隆性浆细胞疾病 AL型淀粉样变性:小克隆B/浆细胞产生的免疫球蛋白轻链错误折叠并异常沉积。 多数是克隆性浆细胞,少数淋巴浆细胞和边缘区淋巴瘤 Hematol Oncol Clin N Am https:/doi.org/10.1016/j.hoc.2020.08.001 系统性淀粉样变性:诊断流程图 ASH Education book: AL amyloidosis in 2020 有 无 AL淀粉样变性的常见细胞遗传学异常 Hematol Oncol Clin N Am https:/doi.org/10.1016/j.hoc.2020.08.001 AL淀粉样变性常用临床分期:基于心脏和肾脏标志物 ASH Education book: AL amyloidosis in 2020 分期系统标志物及阈值分期生存结果* 心脏分期系统 (基于NT- proBNP) NT-proBNP 332 ng/L cTnT 0.035 ng/mL (or cTnI 0.01 ng/mL) I.所以均正常 II.仅1个标记物升高 IIIa.2个标记升高且NT-proBNP81 ng/L cTnI 0.1 ng/mL I.所以均正常 II.仅1个标记物升高 IIIa.2个标记升高且BNP1800 ng/L cTnT 0.025 ng/mL dFLC 180 mg/L I.所以均正常 II.仅1个标记物升高 III.2个标记升高 IV.3项指标升高 I.中位生存未达,10年57% II.中位生存69月 III.中位生存16月 IV.中位生存6月 肾分期系统eGFR 5 g /24 h I.均正常 II.1项不正常 III. 2项均不正常 I. 2年透析风险1% II. 2年透析风险12% III. 2年透析风险48% Mayo2004 Mayo2012 AL淀粉样变性:危险分层及一线治疗 ASH Education book: AL amyloidosis in 2020 高危患者高危患者治疗后治疗后1月内能够月内能够 达到深层缓解达到深层缓解,则患者总则患者总 生存也能获得延长生存也能获得延长 AL淀粉样变性:血液学和器官缓解标准 ASH Education book: AL amyloidosis in 2020 类别标准 HRCR(必须满足以下所有标准): 血和尿免疫固定电泳阴性 血清游离轻链比值正常 VGPR:dFLC降至40mg/L以下 PR: dFLC下降50% 器官反应(OR) 肾脏:无肾功能恶化,尿蛋白定量下降30%/24h,或定量值0.5克/24h, eGFR比基线下降25%。 心脏(基于NT-proBNP,基线650 ng/L):比基线降低30%,且 300 ng/。 心脏(基于BNP,基线150 ng/L):比基线降低30%且50 ng/L。 CHOR模型 根据HR和OR标准评分将患者分为2组 HR得分:CR,0;VGPR,1;PR,2;无反应,3 OR得分:所有OR反应为0;至少1个但非所有为1;无OR,2 CHOR组1, score 0-3 CHOR组2, score 4-5 CHOR,综合血液学/器官反应模型;PR,部分反应。 AL治疗流程摘要 Giovanni Palladini,Paolo Milani,Giampaolo Merlini, Management of AL amyloidosis in 2020, Blood, 2020. ASCT+BMDex+Dara/BCD+ Ixa/Rel/Dex+pomalidomide 因此,评估治疗效果 及判断是否需要改用 二线方案,应该基于 早期血液学评价 (ASCT后3月,或诱 导治疗1-2月)。 因为达到器官进展标 准常常提示患者生存 缩短,因此需要尽早 开始挽救治疗 目前仍未解决的问题目前仍未解决的问题 疗效评估的时机:ASCT后三个月;非移植治疗后1-2个月 ASCT预处理200mg/m2是否减量? HR与OR平行或滞后 是否追求CR或MRD阴性:体能状态、年龄、BMPC、残存器官功能、治疗耐受性 治疗持续时间?是否需要维持治疗? 目前疗效评估的不足:敏感性低、不够精确 复发后治疗时机的选择? 终末器官移植的地位 2020-ASH2020-ASH教育系类之教育系类之 华氏巨球蛋白血症的管理华氏巨球蛋白血症的管理 随着与临床表现相关的基因组方面的研究,随着与临床表现相关的基因组方面的研究, 华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症(WM)(WM)的治疗有了巨大的进步的治疗有了巨大的进步 WM 华氏巨球蛋白血症(WM) 临床病理诊断依据: 淋浆细胞浸润骨髓 单克隆IgM血症 MYD88 L265P 突变 开始治疗时机选择: 仔细评估 骨髓受累 IgM 2-MG ALB 高度个体化治疗方案:综合考量 不同治疗药物选择:烷化剂 蛋白酶体抑制剂 CD20单克隆抗体 BTKi、BCL2抑制剂、CXCR4 学习目标学习目标 临床病例临床病例 患者一般情况患者一般情况 男,66岁,无症状, 常规体检发现血清蛋白水平增高 实验室检查实验室检查 全身CT:未发现肿大淋巴结及器官肿大 眼底镜检查未发现高粘血症相关改变的证据 影像学检查影像学检查 外周血检查外周血检查骨髓相关检查骨髓相关检查 血常规 肝肾功 无异常骨髓活检 轻链限制性淋巴细胞和淋巴浆细胞占40 血清IgM3500mg/dl免疫分型表达CD20、CD38,CD5、CD10阴性 白蛋白4g/dl 基因检查 MYD88 L265P 突变 2-MG2.5mg/lCXCR4 未突变 初始管理:初始管理:第一步第一步-明确诊断明确诊断 Second International Workshop for Waldenstrom macroglobulinemia (IWWM) . 淋浆细胞骨髓浸润淋浆细胞骨髓浸润 单克隆单克隆IgMIgM血症血症 MYD88 L265P MYD88 L265P 突变突变 必要条件 LPL通常浸润骨髓小梁间隙 免疫表型: 阳性 sIgM、CD19 、 CD20 、 CD22(dim) 、 CD25 、 CD27 阴性 CD5 、 CD10 、 CD23 、 CD103 5%的LPL患者分泌非IgM免疫球蛋白(IgA、IgG) 90的WM患者中可检测到MYD88 L265P 突变 如果WM MYD88 L265P 突变阴性,则需对整个MYD88基因进行测序 CXCR4 CXCR4 突变突变 临床病例临床病例-Step 1-Step 1 患者一般情况患者一般情况 男,66岁,无症状, 常规体检发现血清蛋白水平增高 实验室检查实验室检查 全身CT:未发现肿大淋巴结及器官肿大 眼底镜检查未发现高粘血症相关改变的证据 影像学检查影像学检查 外周血检查外周血检查骨髓相关检查骨髓相关检查 血常规 肝肾功 无异常骨髓活检 轻链限制性淋巴细胞和淋巴浆细胞占40 血清IgM3500mg/dl免疫分型表达CD20、CD38,CD5、CD10阴性 白蛋白4g/dl 基因检查 MYD88 L265P 突变 2-MG2.5mg/lCXCR4 未突变 WM诊断明确 临床病例临床病例-Step 2-Step 2 患者一般情况患者一般情况 男,66岁,无症状, 常规体检发现血清蛋白水平增高 实验室检查实验室检查 全身CT:未发现肿大淋巴结及器官肿大 眼底镜检查未发现高粘血症相关改变的证据 影像学检查影像学检查 外周血检查外周血检查骨髓相关检查骨髓相关检查 血常规 肝肾功 无异常骨髓活检 轻链限制性淋巴细胞和淋巴浆细胞占40 血清IgM3500mg/dl免疫分型表达CD20、CD38,CD5、CD10阴性 白蛋白4g/dl 基因检查 MYD88 L265P 突变 2-MG2.5mg/lCXCR4 未突变 无治疗指征 评估进展为症状性疾病的风险评估进展为症状性疾病的风险 Bustoros M, Sklavenitis-Pistofidis R, Kapoor P, et al. Progression risk stratification of asymptomatic Waldenstrom macroglobulinemia. J Clin Oncol. 2019;37(16):1403-1411 TTP 3.9y 2年进展率 63.6% vs 25.7% 每100人年 45.5 vs 15.1 2年进展率 61% vs 20.6% 每100人年 37.5 vs 13.6 2年进展率 65.3% vs 28.1% 2年进展率 60.7% vs 27.1% 中位TTP 4.7years 9.3years 1.8years 中位TTP 1.8years 4.9years 无症状无症状WMWM进展为症状性进展为症状性WM WM https:/ 定期随访3月1次 临床症状 体格检查 实验室检查 血常规 血生化 免疫球蛋白水平 眼底检查(IgM3000mg/dL) https:/ 临床病例临床病例-3-3年后年后 患者一般情况患者一般情况男,69岁,反复鼻衄,进行性乏力 实验室检查实验室检查 1.胸、腹、盆腔CT:多发淋巴结肿大,最大直径3厘米,无肝脾肿大 2.眼底镜检查:视网膜血管充血及双侧视网膜散在小的出血灶 3.高IgM水平和CXCR4突变的患者获得性vWD的发生率较高 影像学检查影像学检查 外周血检查外周血检查骨髓相关检查骨髓相关检查 血常规 HB 9.2g/dl PLT 115000/ml 骨髓活检 轻链限制性淋巴细胞 淋巴浆细胞占80 血清IgM5500mg/dl 白蛋白- 基因检查 MYD88 L265P 突变 2
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