M蛋白的鉴别.pptx

M蛋白的鉴别诊断蛋白的鉴别诊断 血液内科血液内科 庄俊玲庄俊玲 2017-2-23 免疫球蛋白免疫球蛋白 血清总Ig和总轻链（包括游 离和结合）定量，不能对 单克隆免疫球蛋白和游离 轻链进行定量。若无单克 隆成分，/应约为2/1。 M蛋白的检测蛋白的检测 蛋白电泳 免疫固定电泳 血清游离轻链 阳性率约80，可对M蛋白进行半定量 血清（尿）蛋白电泳血清（尿）蛋白电泳 正常正常SPESPE M M蛋白阳性蛋白阳性SPESPE 尿蛋白电泳尿蛋白电泳 血清免疫固定电泳血清免疫固定电泳 定性，阳性率约90，可分型。 练习一下 练习一下 l血清游离轻链： p 319mg/L p 626mg/L p/ 0.261.65 l检测敏感性增加 l疗效判断更为严格 l亦会出现假阴性 血清游离轻链（血清游离轻链（FLCFLC）检测）检测 造血细胞分化示意图 浆细胞浆细胞 M蛋白阳性见于哪些疾病蛋白阳性见于哪些疾病 浆细胞病浆细胞病 非浆细胞病 淋巴瘤：边缘带淋巴瘤等 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 风湿免疫病：SS，RA 肾病 浆细胞病分类浆细胞病分类 常见浆细胞病常见浆细胞病 多发性骨髓瘤 巨球蛋白血症 意义未明单克隆免疫球蛋白病（MGUS） 原发性系统性淀粉样变性(AL)，轻链沉积病(LCDD) 少见浆细胞病少见浆细胞病 范可尼综合征 POEMS综合征 IgM型MM 冷凝集素病 IgM型淀粉样变 硬性粘液性水肿 Spectrum of plasma cell dyscrasia ASH educational program 2012 浆细胞病的转化浆细胞病的转化 WM IgM Anemia Renal insufficiency Amyloidosis Hyperviscosity POEMS 综合征综合征 PC克隆演变克隆演变 具备下列两条 骨髓中浆细胞增多(未规定具体比例)或组织 活检证实为浆细胞瘤(包括流式检测) 血或尿中出现M蛋白(未规定具体量) 具备CRAB中至少一条 活动性活动性MM诊断标准诊断标准 (WHO) 其他表现包括反复感染，继发淀粉样变，高粘滞血症，低丙种球蛋白血其他表现包括反复感染，继发淀粉样变，高粘滞血症，低丙种球蛋白血 症症 PC MM MM MM 临床表现临床表现 lCalcium elevation (hypercalcemia) lRenal failure/Repeated infections lAnemia/Amyloidosis lBone disease Normal bone remodeling MM骨病骨病 Myeloma Cell Osteoclast 1 3 2 4 Tumour Derived Factors Tumour Growth Factors 表现： 骨痛 病理性骨折 脊柱压缩 机制： 破骨细胞活性增加 成骨细胞活性降低 骨扫描低估了溶骨病变的范围（MGH提供） 表现： 蛋白尿 夜尿增多 肌酐升高 机制： 瘤细胞浸润 高钙血症 管型肾病和间质性肾炎 肾小球肾炎 淀粉样变性 MM肾病肾病 MM的管型肾病 高钙血症高钙血症 表现： 急性肾功能不全 心律失常 头痛、昏迷 机制： 骨钙大量动员 贫血贫血 表现 苍白 乏力 机制 慢性病贫血 造血空间抑制 肾性贫血 MMMM继发淀粉样变继发淀粉样变 l 约约20%20%发生发生 l 不影响生存不影响生存 l 心脏淀粉样变，心脏淀粉样变，NT-BNPNT-BNP对疾病对疾病 预后有影响预后有影响 MM合并淀粉样变病例1 lM45M45, , 活动后气喘活动后气喘1 1年余，腹痛伴黑便年余，腹痛伴黑便1111月，呕血月，呕血1 1天天 lIgGIgG型，型，B BM M 5%5%异常浆细胞异常浆细胞 l受累器官受累器官 骨髓：刚果红阳性骨髓：刚果红阳性 反复消化道出血，反复消化道出血，FX 6.9%FX 6.9% 心衰：心衰：LVEF 70%LVEF 70%, ,室壁厚度室壁厚度15mm15mm 肝大，肝酶升高肝大，肝酶升高 lT TCDCD化疗化疗2 2次，反复消化道出血，心衰，次，反复消化道出血，心衰，半年内死亡半年内死亡 MM合并淀粉样变病例2 lF46, IgGISSISS IIIIII l下肢下肢D DVT,PEVT,PE l肾病综合征肾病综合征:24h:24h尿蛋白尿蛋白 10g 10g l心脏淀粉样变心脏淀粉样变 l肝肿大肝肿大 lI Ig g均下降均下降 l骨髓骨髓:29%:29%瘤细胞瘤细胞 l无骨质破坏无骨质破坏 lV Vel+Dexel+Dex，一次感染后肾功能不，一次感染后肾功能不 全全 l2 2年后复发：年后复发：LenLen+ +D Dexex有效有效 lO OS46S46个月个月, ,死于死于PDPD和和CRFCRF并发症并发症 l继发感染: 呼吸道 泌尿道及其他部位 l神经病变 l出血 l髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤 l肺动脉高压 其他临床表现其他临床表现 MM的皮肤表现隆起性红斑 lF48, IgAk型 l皮肤结节4年，发现M蛋白2年 l皮肤病理: 表皮过度角化，真皮下结节， 多量血管、淋巴细胞、纤维素、组织 细胞等。考虑持久性隆起性红斑。考虑持久性隆起性红斑。 l门诊查M蛋白48g/L,重度贫血, l多发骨破坏 lBM: 53%骨髓瘤细胞 lFISH：1q21+, RB1-,13q- lVel+CTX+DEX 5疗程达疗程达VGPR l疾病进展至浆细胞白血病疾病进展至浆细胞白血病，总总OS约约10 个月个月 MM皮肤表现坏疽性脓皮病 lF61, 发现发现M蛋白蛋白5年，皮肤破溃年，皮肤破溃 2.5年年 l合并高血压，糖尿病 l2009年:IgA+, IgA 20.1g/L l2011年：皮肤破溃，活检提示坏 疽性脓皮病 lBM：10.5%为成熟浆细胞，偶见 双核浆细胞。 l无无CRAB lM蛋白稳定无治疗蛋白稳定无治疗 l应用应用ThalDex后皮损好转后皮损好转 皮肤改变皮肤松弛症 lF32, IgGk型 l反复水肿8年，皮肤松弛6年，喘 憋1年 l面容苍老，皮肤松弛，吸气三凹面容苍老，皮肤松弛，吸气三凹 征征 lBM: 1426%骨髓瘤细胞 lFISH：14q32(IGH)易位率71.5% l肾病综合征：肾穿刺刚果红(-) l胸部HRCT:肺气肿，闭塞性细支 气管炎 l无骨质破坏 lThal+Dex+克拉霉素 l随访24个月，高血压， 肾衰，呼衰 无症状性或冒烟型骨髓瘤无症状性或冒烟型骨髓瘤 ( (Smoldering Myeloma, SMM) )的诊断的诊断 标准标准(WHO) 血清M蛋白30g/L 和/或 骨髓克隆性浆细胞10% 无相关器官或组织损伤，无症状 MGUS，SMM和和MM的鉴别的鉴别 MGUSSMMMM 骨髓浆细胞骨髓浆细胞10% 克隆性克隆性浆浆 细胞细胞 10% 幼稚浆细幼稚浆细 胞胞 M蛋白蛋白M蛋白蛋白30g/L M蛋白蛋白30g/L M蛋白没有最蛋白没有最 低要求低要求 正常免疫球蛋正常免疫球蛋 白白 正常正常正常或减少正常或减少减少减少 MM相关症状相关症状 （CRAB） 无无无无有有 MGUS, SMM进展为进展为MM Kyle RA, et al. NEJM 2007 mayo clinic 流行病学：50y以上3%，70y以上5% 老龄，男性，杀虫剂和亲属中MGUS/MM为易患因素 黑人发生率2-3倍于其他人种, M蛋白类型和FLC亦不同 MGUS流行病学 Landgren O, et al. Sweden. Blood. 2009; 114(4):791-795. Weiss B, et al. Am. J. Hematol. 86:475478, 2011. MGUSMM病例 PXS, M55, 回纹型类风湿关节炎回纹型类风湿关节炎3年 M蛋白阳性，IgGk型型，水平逐年增加 2011：关节炎再次发作 伴有肾功能不全和贫血 IgG 25g/L，M蛋白 BM：浆细胞28% 诊断活动性活动性MM, ISS I期, 细胞遗传学无异常 T+D4CR Thal 75mg/d维持三年， 近1年M蛋白转阳，开始来那度胺治疗 巨球蛋白血症巨球蛋白血症/淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤(WM/LPL) 老年，惰性，美国每年 1500例新发 95%为IgM型 高粘滞，淋巴结和器官 肿大，淀粉样变性，贫 血或全血减少，冷球蛋 白血症和冷凝集素综合 征(AIHA) 骨髓/淋巴结出现淋浆细 胞，兼具B细胞和浆细胞 表型。 症状性WM的中位生存 时间是11.2年 Spectrum of plasma cell dyscrasia ASH educational program 2012 LPL/WM-病例 M64,第一次入院第一次入院2004年年1月月 发现血IgM升高9年，消瘦、淋巴结肿大3月 1995年查体发现血IgM 18g/L， 2000年查体腹腔LN肿大 近3月浅表LN肿大，消瘦、盗汗 CBC：Hb 80g/L,肾功能正常 IgM 56.1g/L 尿定量：34.1mg/dl BM：淋巴浆细胞淋巴浆细胞15%，组化：，组化：k (+), lambda(+), CD20(+),AE1/AE3(-), MPO(-), 网织(+) LN病理:NHL(B细胞型),CD43(+),CD3(+), CD79a (+),CD20(+)。 0 10 20 30 40 50 60 1995 Apr/00 Dec/03 Mar/04 Jul/04 Jan/05 Feb/05 Apr/05 Aug/05 Oct/06 Jun/07 Dec/08 Mar/09 Jul/09 Oct/09 Dec/09 Jan/11 Apr/11 IgM(g/L) 观察R为基础FC挽救支持 COMP CHOPR FC R-CVPR-CVP 从从IgM升高死亡：升高死亡：OS 16年年 升高升高9年后开始治疗年后开始治疗 AL型淀粉样变性型淀粉样变性 占淀粉样变性 70%以上 单克隆轻链沉积 血尿M蛋白少数 可阴性 为主 器官活检刚果红 阳性，单克隆轻 链 Merlini G. et al. JCO 2011 原发原发AL淀粉样变淀粉样变 l M M蛋白不高蛋白不高 l 心脏亦为影响疾病预后的主要因素之一 l 马法兰，硼替佐米，SCT等 l 评价指标： 血液学缓解 受累器官功能评价 少见浆细胞病少见浆细胞病-获得性范可尼综合征获得性范可尼综合征 Mayo clinic 1968-2002共共 32例患者例患者 Ma CX, et al. Blood. 2004;104:40-42 惰性疾病 中位随访65个月 14例死亡 90% 轻链蛋白尿 近1例MGUS转化为MM 化疗对改善肾功能有 限 补磷等对症治疗 少见浆细胞病少见浆细胞病-获得性范可尼综合征获得性范可尼综合征 Ma CX, et al. Blood. 2004;104:40-42 范可尼综合征的骨病表现 骨质疏松 骨软化 假骨折 并非溶骨病变 杨华夏，庄俊玲等杨华夏，庄俊玲等. 基础医学与临床，基础医学与临床，2010 POEMS综合征的诊断标准综合征的诊断标准 Chee CE, et al. Expert Opin Pharmacother. 2010 总结 是否单克隆M蛋白 是否为浆细胞疾病 排除主要浆细胞疾病 排除少见浆细胞疾病