急性白血病的MICM分型.ppt

急性白血病的MICM分型 冯俊 2016-12-10 血液肿瘤 髓系 MPN MDS AML 淋系 B细胞肿瘤B-ALL T/NK细胞肿瘤T-ALL HL PTLD 组织细胞疾病 急性白血病 Cecil Textbook of Medicine(2004)： 早期造血早期造血干细胞或祖细胞干细胞或祖细胞的的恶性克隆性病恶性克隆性病 变变，病变细胞不能分化，而增殖失控、数，病变细胞不能分化，而增殖失控、数 量持续增加，致使量持续增加，致使原始细胞原始细胞迅速积聚，取迅速积聚，取 代了正常骨髓细胞，代了正常骨髓细胞，正常血细胞无法生成正常血细胞无法生成， 并且局部侵袭，并且局部侵袭，远处迁徙远处迁徙，从而出现一系，从而出现一系 列临床症状。列临床症状。 前T前B 血细胞分化及原始细胞定义 异常 急性白血病流行病学 发病率：2.4/10万 年龄分布：双峰；儿童ALL位于恶性肿瘤第 一位 性别：男性女性 类别：AMLALL 病因 多数病例病因不明多数病例病因不明 可能的诱因包括：可能的诱因包括： 1、病毒病毒：HTLV 2、电离辐射电离辐射：放射治疗、核武器辐：放射治疗、核武器辐 射射 3、化学物质化学物质：苯、乙双吗啉等：苯、乙双吗啉等 4、遗传因素遗传因素 5、免疫因素？：银屑病免疫因素？：银屑病 白血病分型进化史 1976 FAB分型（M） 1986 MIC分型 2001 WHO MICM 分型 MICM分型*2 MICM M 骨髓形态学 骨髓特殊化学染色 I 急性白血病免疫分型 白血病免疫分型13项 C 染色体核型 荧光免疫原位杂交FISH M 融合基因 急性白血病基因41项 首次骨穿检查项目： 骨髓涂片 骨髓活检 绿管 4管 大紫管 1管 标本量与白细胞相关 骨髓形态学 增生 粒红比 原始细胞描述：Auer小体 病态造血 骨髓增生 骨髓增生程度骨髓增生程度有核细胞：红细胞有核细胞：红细胞有核细胞比例有核细胞比例分级分级 增生极度活跃1:150%I 增生明显活跃1:1011-49%II 增生活跃1:201-10%III 增生低下1:500.5-1%IV 增生极度低下1:2000.5%V 原始细胞形态：原粒 原粒细胞及 Auer小体 APL 异常的早幼粒细胞细胞及 Auer小体 AML M5a 原始/幼稚单核细胞 病态造血 病态造血示例 有核红巨变 多核红Pelger畸形及小巨核 双核原粒 黄沙土样颗粒小巨核 ALL：麻酱细胞 特殊组织化学染色 过氧化物酶POX：3%，髓系 特异性酯酶：粒细胞酯酶，原粒细胞蓝色 非特异性酯酶：单核细胞呈棕色，可被氟 化钠抑制 糖原染色：淋系，M5可呈细颗粒 碱性磷酸酶：NAP积分，低CML 抗酒石酸酸性磷酸酶：毛白 铁染色 骨髓细胞化学染色意义 协助判断细胞类型 避免形态学判断异常 POX 若POX（+），肯定是髓系的。 POX （-） 颗粒 （+） 酯酶双染 免疫分型 临床及形态 颗粒 （-） MDS转白 CML急变 HAL 淋系 M0 + 酯酶双染：AML-M5 FAB分型AML M0（急性髓性白血病微分化型） M1（急性粒细胞白血病未分化型） M2（急性粒细胞白血病部分分化型） M3（急性早幼粒细胞白血病） M4（急性粒-单核细胞白血病） M5（急性单核细胞白血病） M6（急性红白血病） M7（急性巨核细胞白血病） WHO2016版对急性红白血病调整 免疫分型流式细胞仪 三色直接免疫荧光染色 散射光信号 =前向角散射光（前向角散射光（FSC, Forward ScatterFSC, Forward Scatter）细胞相对大小及 其表面积 =侧向角散射（侧向角散射（SSC, Side ScatterSSC, Side Scatter） 细胞粒度及细胞内 相对复杂性 Right Angle Light Detector Cell Complexity Forward Light Detector Cell Surface Area Incident Light Source 设门方案 采用采用CD45/SSCCD45/SSC设门法（优于设门法（优于FSC/SSCFSC/SSC 设门法）设门法） CD45CD45其表达程度在不同细胞各异。成熟其表达程度在不同细胞各异。成熟 粒细胞粒细胞 单核细胞单核细胞 淋巴细胞淋巴细胞 原原/ /幼细胞幼细胞 ，而红细胞或浆细胞不表达。，而红细胞或浆细胞不表达。 SSCSSC在成熟粒细胞最大在成熟粒细胞最大 单核细胞单核细胞 原原/ /幼幼 细胞与淋巴细胞细胞与淋巴细胞 红细胞。红细胞。 v白血病细胞非特异性抗原：白血病细胞非特异性抗原： CD34、CD38、HLA-DR、CD117 v髓系标志：髓系标志： CD33、CD13、CD11b、CD15、MPO vB细胞相关标志：细胞相关标志： CD10、CD19、CD20、CD22、CD23、CD79a vT细胞相关标志：细胞相关标志： CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8 v白细胞共同抗原：白细胞共同抗原： CD45 (表达量与细胞分化程度有关表达量与细胞分化程度有关) AML 免疫分型 T-ALL免疫分型 B淋巴细胞系分化抗原与分化阶段的关系 表表1 1 急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALLALL）必选抗体）必选抗体 亚型亚型诊断及筛查白血病相关免疫表型必选抗体诊断及筛查白血病相关免疫表型必选抗体 B-ALLB-ALLCD19CD19、CD10CD10、CD34CD34 cCD79acCD79a、CD22CD22、nTdTnTdT和和 CD58CD58、 CD123CD123、Ig Ig 或或 、 轻链轻链 T-ALLT-ALLcCD3cCD3、nTdTnTdT、CD34CD34、CD7CD7、CD5CD5、CD2CD2 CD3CD3、CD4CD4、CD8CD8、CD1aCD1a 表表2 2 急性髓系白血病（急性髓系白血病（AMLAML和混合表型急性白血病必选抗体）和混合表型急性白血病必选抗体） 正常人群 正常人骨髓免疫分型 T - ALL B-Pre ALL AML-M0 AML-M1 AML-M2 AML-M3 AML-M7 Scoring system for the definiton of biphenotypic acute leukemia 2.5诊断HAL 细胞遗传学： 染色体核型 荧光原位免疫杂交 染色体分析的时期及实验原理 原理原理： 利用秋 水仙硷 破坏纺 锤丝的 特定功 能，将 细胞的 增殖周 期阻留 在分裂 期中的 中期阶 段。 实验过程实验过程 *计数、培养 （短期培养法） * 阻留中期细胞： 培养至培养至23小时时小时时 *低渗 *预固定及连续固定 *滴片 *烤片 *消化显带和染色 *核型分析（第4天） G1期和G2期的 代表的是间歇 S期的代表合成 M期的代表有 丝分裂期 核型分析 特点：是细胞水平的、形态学的检测方法特点：是细胞水平的、形态学的检测方法 。 分析内容分析内容 1.数目：数目：整倍体整倍体-数目整组增加：三倍体、四倍体、多倍体三倍体、四倍体、多倍体 非整倍体非整倍体-不是二倍体，数目少或多： 亚二倍体亚二倍体 、超二倍体、超二倍体 2.结构畸变结构畸变： （1）缺失（）缺失（2）易位（）易位（3）倒位：臂间）倒位：臂间/臂内臂内 （4）等臂染色体（）等臂染色体（5）双着丝粒染色体）双着丝粒染色体 （6）插入：正向）插入：正向/反向（反向（7）环状染色体）环状染色体 （8）标记染色体）标记染色体 染色体不稳定性是肿瘤细胞的重要特征，也是肿瘤细胞获得染色体不稳定性是肿瘤细胞的重要特征，也是肿瘤细胞获得 非整倍体、染色体易位、杂合性缺失等染色体改变的基础。非整倍体、染色体易位、杂合性缺失等染色体改变的基础。 观察数目及目的观察数目及目的 数目：数目： 2020个个中期分裂相。中期分裂相。 目的：目的：发现克隆性异常发现克隆性异常。 * *分析细胞不此数而又未能发现异常时不能遽下分析细胞不此数而又未能发现异常时不能遽下 正常核型的结论；相反，已发现异常克隆者则正常核型的结论；相反，已发现异常克隆者则 不一定强求此数。不一定强求此数。 染色体的基本形态结构染色体的基本形态结构 2 2条染色单条染色单 体体 着丝粒，主着丝粒，主 缢痕缢痕 短臂短臂(p) 21)(q22;q22)(AML1/ETO)的AML 伴t(15;17)(q22;q21)(PML/RAR )的APL 伴inv(16)(p13q22)(CBF /MYH11)和骨髓嗜 酸粒细胞异常的AML 伴11q23(MLL)重排的AML 通常AML的诊断标准，原始细胞比例为的诊断标准，原始细胞比例为20%，但如果，但如果t(8;21)、t(15;17) 或或inv(16)阳性，则不论原始细胞比例为多少，白血病诊断成立。阳性，则不论原始细胞比例为多少，白血病诊断成立。 AML常见染色体异常示例常见染色体异常示例 AML常见染色体异常常见染色体异常 5%-10% AML; 10%-30% AML-M2; 7% AML-M4 最常见的伴发染色体异常为性染色体缺失和del(9q) 一般提示预后良好,但在儿童长期生存率不佳* AML-M3特异性的染色体改变，1%的患者有隐蔽易位或变异 常见的变异包括t(11;17)(q23;q21),t(5;17)(q35;q21),t(1;17)(p36;q21) 预后良好,全反式维甲酸治疗有效 inv/t(16)inv/t(16) 8%的AML和25%的AML-M4; 独特亚型AML-M4EO，涉及4种类型，以 inv/t(16)多见 一般提示预后良好,但易并发脑膜白血病。 t(11;19)(q23;p13)或t(9;11)(P22;q23)发生于35% AML-M5和 50% AML-M5a 预后不良 优点：优点： 操作简单、快速，操作简单、快速， 直观，结果易观察直观，结果易观察 灵敏性和特异性高灵敏性和特异性高 可检测样本种类多可检测样本种类多 空间定位精确空间定位精确 染色体显带技术染色体显带技术 荧光原位杂交技术荧光原位杂交技术(FISH)(FISH) 分裂中期细胞分辨率分裂中期细胞分辨率-5MB-5MB 各种来源标本各种来源标本通常通常80kb80kb以上即可检出以上即可检出 探针探针: :已知的标记单链核酸已知的标记单链核酸 原理原理: :碱基互补碱基互补 荧光原位杂交荧光原位杂交(FISH)(FISH)技术的应用技术的应用 -FISH技术是人类细胞遗传学的一个重要的进技术是人类细胞遗传学的一个重要的进 步和扩展步和扩展,已逐渐应用于染色体数目和结构异常的检测。已逐渐应用于染色体数目和结构异常的检测。 检验步骤检验步骤-iFISH 制片步骤：样本经低渗和固定后滴片。制片步骤：样本经低渗和固定后滴片。 杂交和洗脱步骤：杂交和洗脱步骤： MDS检测组合探针：检测组合探针： 标本的采集标本的采集 采集样本：采集样本： 骨髓骨髓 采集量：采集量： 4ml4ml 采集管：采集管： 肝素抗凝管（绿头血浆管）肝素抗凝管（绿头血浆管） 送检要求送检要求: : 即刻送检即刻送检 注意事项：注意事项： 无菌操作，污染，溶、凝血等均无菌操作，污染，溶、凝血等均 为不合格标本。为不合格标本。 FISH示例 右侧为ALL的t（9；22） FISH信号 分子生物学 融合基因 二代测序 融合基因 染色体染色体FISH融合基因融合基因患者患者 t(8;21)(q22;q22.1)RUNX1- RUNX1T1 AML/ETOAML，尤其是M2 inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q2 2); CBFB-MYH11CBFB-MYH11AML，尤其是 M4eo t(15；17)PML-RARAPML-RARA 分bcr1、bcr3亚型 APL 11q23.3MLL无AML M4、M5及 ALL t(9;22)BCR/ABLbcr/abl