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类型贫血诊断四列.ppt

  • 上传人:hongfuman
  • 文档编号:100201996
  • 上传时间:2021-06-19
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    关 键  词:
    贫血 诊断
    资源描述:
    贫贫 血血 诊诊 断断 思思 路路 陈嘉林陈嘉林 北京协和医院普内科 病例病例1 o 陈某某,女性,40岁,乏力2个月余。血常 规检查发现贫血。 贫血的症状不典型 o 乏力是最为常见的症状 o 呼吸、循环系统表现 n 心悸、气短,呼吸频率加快,呼吸深度增加 o 神经系统症状 n 头晕、困倦、嗜睡、失眠、眼花、耳鸣、注意 力减退、反映迟钝等 o 消化系统 n 腹胀、食欲减退、恶心、便秘等。缺铁性贫血 可有咽下困难、异食癖 贫血的症状 o 其他 o 体征:皮肤粘膜苍白 大量溶血时 巩膜黄染,尿色加深。 缺铁性贫血: 毛发干枯,指甲无光泽、变脆易折,出 现反甲或匙状甲 营养缺乏性巨幼红细胞贫血: 舌炎、口腔炎、舌乳头萎缩形成鲜红 “牛肉舌” MCV (82-95 fL) MCHC (320-360 g/L) Etiology Macrocytic anemia 100normalmegaloblastic anemia Normocytic anemia normalnormalAplastic anemia, most of hemolytic anemia Microcytic hypochromic anemia 80320Iron deficiency anemia 贫血的分类: o 小细胞性贫血(红细胞平均体积(MCV) 100fl) n巨幼细胞细胞性贫血(DNA生成异常) n维生素B12缺乏 n叶酸缺乏 n抗代谢药物,如甲氨蝶呤(MTX)、齐多夫定等 n非巨幼细胞细胞性贫血 o 甲状腺功能减低 o 酗酒 o 肝病 贫血的分类 o 正细胞性贫血(80flMCV100fl) n慢性病性贫血 n缺铁性贫血早期 n骨髓侵润(如恶性细胞或肉芽肿) n再生障碍性贫血 n继发性贫血 贫血的分类 o根据网织红细胞计数分为: n低增生性贫血 o造血异常 o感染 o药物 n增生活跃性: o失血 o红细胞破坏 o网织红细胞检查包括: nRet百分比,正常0.5-1.5%。 nRet绝对计数,正常25,000-75,000/uL。 nRet生成指数(RPI)= Ret%*(Hct/45)*0.5,正常为1。 例1: o 患者近2个月出现乏力、心悸、活动耐量下 降。无胸痛、咳嗽、发热、体重减轻及水肿; 无呕吐、黑便、便血等病史。既往史:肥胖、 胃食道反流病、抑郁症、哮喘和关节炎病史。 长期服用雷尼替丁、舍曲林、曲马多、西替 利嗪和糖皮质激素类吸入制剂。不嗜烟酒。 体格检查:结膜苍白。浅表淋巴结不大。心 率90次/分,律齐,未闻杂音。肺(-)。肝 脾不大,下肢不肿 例1 o 症状不特异,查体很有意义。 o 患者的血常规:WBC 7.1*109/L,RBC 3.6*109/L,Hgb 67g/L,Hct 23.3%, MCV 76 ,Ret为1.5%,绝对计数为54, 000/uL,RPI 0.39 例1: o 鉴别诊断:鉴别诊断: n 没有急性失血的临床表现,但能除外慢性失血?没有急性失血的临床表现,但能除外慢性失血? n 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 ,肯定是IDA? o诊断IDA最可靠标准 o其他可能的疾病(需除外?) o做什么? 患者的诊断假设患者的诊断假设 o 可能性最大的诊断可能性最大的诊断 : n 缺铁性贫血 :原因原因(问诊注意的问题): o 提供不足:偏食,铁吸收不良(严重的消化系统疾 病) o 丢失过多:可能存在慢性失血(月经过多、慢性消 化道失血) o 需求增大: n 最有价值的辅助检查:铁蛋白 n 其他:血清铁50ug/dl,总铁结合力 360ug/dl,运铁蛋白饱和度0.15, 其他可能的诊断其他可能的诊断最常见最常见 o 慢性病性贫血 : n 肝脏或肾脏慢性病史,慢性炎症,慢性感染 o 铅中毒 o 血红蛋白病 诊断: o 进一步询问病史,患者没有慢性肝肾疾病, 没有慢性炎症性疾病的临床表现。 o 血清铁蛋白检查为5ng/mL,血清铁 32ug/dl,总铁结合力410ug/dl,运铁蛋白饱 和度0.07 。 o 明确诊断:诊断:IDA o是否治疗就可以? 缺铁的评估: o 患者的病史无法确定缺铁性贫血是否因月经 过多引起,另外她也有上消化道症状,以及 长期使用非甾体抗炎药(NSAIDS)的历史, 所以有必要评价上消化道。行胃镜显示严重 的反流性食道炎和胃粘膜弥漫性出血,可以 解释贫血。没有下消化道症状和结肠癌家族 史,结肠镜检查非必需。 o 开始口服铁剂治疗,症状逐渐缓解。 例1:缺铁性贫血的治疗 o 去除造成缺铁的病因 o 补充铁剂: n 每天口服铁剂150-200毫克,可分成3次给予,以 减少消化道的副作用,可在餐中或餐后服药。 n 避免与抑酸剂或浓茶同时服用。 n 口服铁剂治疗血红蛋白正常后,仍要坚持服用2-3 个月,以补充储存铁。 n 肠道吸收不良或口服铁剂不能耐受时,可静脉输入 或肌肉注射铁剂。 例2: o 李某某,女性,60岁。2周前乏力、面色灰 白。血常规:WBC 3.6*109/L(多核细胞 63%,单核细胞4%,嗜碱细胞12%,淋巴 细胞19%),Hgb 84g/L,Hct 26.3%, MCV 85,PLT:198*109/L,Ret 1.3%。 患者2年前患乳腺癌,经手术治疗,未发现 转移。2个月前常规检查血常规WBC正常, Hgb 120g/L,无淋巴结肿大。 可能的诊断: o 转移癌? o 慢性病贫血? o 纯红再障? o 药物? o 失血? 下一步检查? 辅助检查: o 肝肾功能:正常 o 尿便常规: o 影像学 o 骨穿: 贫血的诊断思路: o 分类: o 可能性: 确切诊断 o 骨扫描:胸骨、肋骨、腰椎多发浓聚区 o 胸骨穿刺:转移癌细胞 例3 o 男,65岁, o 进食异味感5个月,消瘦3月余 o 5个月前进食有异味感,(过甜、过咸),不欲 进食,按过敏性疾病检查,治疗无效。近3月体 重开始下降,进食后 恶心,进食差。 o 既往,体健。内蒙古锡林浩特人,汉族。饮酒 ,56两白酒,不是很频繁(12次/月),吸 烟30余年,12包/日,6月前戒烟。 例3 o 可能的疾病? o 外院检查复习(一个月前) n 血常规:WBC: WBC 6.2*109/L,Hb 105g/L,PLT 120*109/L, n 肝肾功能,肿瘤标记,尿、便等正常。 n 胸腹CT正常。胃镜检查:浅表性胃炎 o 诊断思路? n 肿瘤、免疫病(干燥)、神经性(厌食症?) 、戒断综合征? 例3 o 血常规: WBC 3.6*109/L,Hb 92g/L, MCV 115fl,PLT86*109/L,血涂片分类 :可见大红细胞,其他形态正常。 o 其他无异常。 o 大细胞性贫血一下就有了提示: n 巨幼细胞贫血? 诊断明确?要有什么指标? 例3: o 血清叶酸:6ng/ml(3ng/ml) o 血清B12 :23ng/ml (100140ng/ml) o 诊断明确?治疗? 例3:治疗 o 去除病因根本, o 叶酸:口服叶酸5-10毫克,3次/日,吸收 障碍的用四氢叶酸钙3-6毫克,肌肉注射1 次/日。 o Vit B12:给予维生素B12500ug肌肉注射, 每日1次,2周后改为每周注射1次,到血红 蛋白恢复正常,如果是内因子抗体阳性造成 的维生素B12缺乏,每月给予500ug肌注, 维持治疗 例4 o F 52岁,腹痛,发热10天,伴巩膜黄染。 o 查体:脾大肋下2CM. o 当地化验:WBC 16.2*109/L,Hb 80g/L,Hct 19,MCV 105fl,PLT 120*109/L,Ret 7, 肝功能:ALT 60U/L,AST 68U/L,TBIL 226umol/L,DBIL 165umol/L,LDH 659U/L。 o 超声诊断:胆囊结石。 目前的考虑和下一步处理: o 梗阻性黄胆,胆囊炎?脾亢? o 溶血性贫血 ?诊断证据? o 血液系统疾病? o 如何治疗: o 当地抗炎治疗后,胆囊切除,胆囊炎,胆结石诊断 明确。 o 术后患者仍有面色发黄,体力下降,来诊。 o 查体:体温正常,巩膜黄染,脾大肋下3CM。 o 实验室:WBC 3.2*109/L,Hb 88g/L, MCV 105fl,PLT86*109/L,Ret 9, 肝功能:ALT56U/L,AST 48U/L,TBIL 187umol/L,DBIL 76umol/L, LDH459U/L。 贫血的特点?下一步重点 o 血涂片 o 骨髓的检查 o 溶血的有关检测 o 影像学检查 溶血的诊断标准 o 直接证据 n 红细胞寿命 n 间接胆红素升高 n 游离胆红素增加 n 结合珠蛋白减低 n 尿胆原增加 n 破碎红细胞 结果 o Hb 88g/L,MCV 105fl, o Ret 9, o TBIL 187umol/L,DBIL 76umol/L o LDH459U/L o 尿胆原 阳性 o 外周血涂片,可见有核红细胞、圆形红细胞 o 骨髓:红系增生明显活跃,未见异常细胞 o B超及CT:脾大 例4:溶血性贫血诊断明确 o 那一种: 溶血性贫血的常见病因 o 红细胞内在缺陷红细胞内在缺陷 血红蛋白病 G6PD缺乏 遗传性球形红细胞增多症 阵发性睡 眠性血红蛋白尿症(PNH) o 外在因素外在因素 自身免疫性溶血 感染 机械性溶血 微血管性溶血(HUS/TTP*) o Coombs 实验 阴性 o 糖水实验 阴性 o CD55、59检测 正常 o 红细胞脆性实验 阳性 例4 o 遗传性球形红细胞增多症 o 切脾治疗,贫血好转
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