贫血诊断四列.ppt

贫贫 血血 诊诊 断断 思思 路路 陈嘉林陈嘉林 北京协和医院普内科 病例病例1 o 陈某某，女性，40岁，乏力2个月余。血常 规检查发现贫血。 贫血的症状不典型 o 乏力是最为常见的症状 o 呼吸、循环系统表现 n 心悸、气短，呼吸频率加快，呼吸深度增加 o 神经系统症状 n 头晕、困倦、嗜睡、失眠、眼花、耳鸣、注意 力减退、反映迟钝等 o 消化系统 n 腹胀、食欲减退、恶心、便秘等。缺铁性贫血 可有咽下困难、异食癖 贫血的症状 o 其他 o 体征：皮肤粘膜苍白 大量溶血时 巩膜黄染，尿色加深。 缺铁性贫血： 毛发干枯，指甲无光泽、变脆易折，出 现反甲或匙状甲 营养缺乏性巨幼红细胞贫血： 舌炎、口腔炎、舌乳头萎缩形成鲜红 “牛肉舌” MCV (82-95 fL) MCHC (320-360 g/L) Etiology Macrocytic anemia 100normalmegaloblastic anemia Normocytic anemia normalnormalAplastic anemia, most of hemolytic anemia Microcytic hypochromic anemia 80320Iron deficiency anemia 贫血的分类： o 小细胞性贫血（红细胞平均体积（MCV） 100fl） n巨幼细胞细胞性贫血（DNA生成异常） n维生素B12缺乏 n叶酸缺乏 n抗代谢药物，如甲氨蝶呤（MTX）、齐多夫定等 n非巨幼细胞细胞性贫血 o 甲状腺功能减低 o 酗酒 o 肝病 贫血的分类 o 正细胞性贫血（80flMCV100fl） n慢性病性贫血 n缺铁性贫血早期 n骨髓侵润（如恶性细胞或肉芽肿） n再生障碍性贫血 n继发性贫血 贫血的分类 o根据网织红细胞计数分为： n低增生性贫血 o造血异常 o感染 o药物 n增生活跃性： o失血 o红细胞破坏 o网织红细胞检查包括： nRet百分比，正常0.5-1.5%。 nRet绝对计数，正常25，000-75，000/uL。 nRet生成指数（RPI）= Ret%*（Hct/45）*0.5，正常为1。 例1： o 患者近2个月出现乏力、心悸、活动耐量下 降。无胸痛、咳嗽、发热、体重减轻及水肿； 无呕吐、黑便、便血等病史。既往史：肥胖、 胃食道反流病、抑郁症、哮喘和关节炎病史。 长期服用雷尼替丁、舍曲林、曲马多、西替 利嗪和糖皮质激素类吸入制剂。不嗜烟酒。 体格检查：结膜苍白。浅表淋巴结不大。心 率90次/分，律齐，未闻杂音。肺（-）。肝 脾不大，下肢不肿 例1 o 症状不特异，查体很有意义。 o 患者的血常规：WBC 7.1*109/L，RBC 3.6*109/L，Hgb 67g/L，Hct 23.3%， MCV 76 ，Ret为1.5%，绝对计数为54， 000/uL，RPI 0.39 例1： o 鉴别诊断：鉴别诊断： n 没有急性失血的临床表现，但能除外慢性失血？没有急性失血的临床表现，但能除外慢性失血？ n 小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 ，肯定是IDA？ o诊断IDA最可靠标准 o其他可能的疾病（需除外？） o做什么？ 患者的诊断假设患者的诊断假设 o 可能性最大的诊断可能性最大的诊断 ： n 缺铁性贫血 ：原因原因（问诊注意的问题）： o 提供不足：偏食，铁吸收不良（严重的消化系统疾 病） o 丢失过多：可能存在慢性失血（月经过多、慢性消 化道失血） o 需求增大： n 最有价值的辅助检查：铁蛋白 n 其他：血清铁50ug/dl,总铁结合力 360ug/dl,运铁蛋白饱和度0.15, 其他可能的诊断其他可能的诊断最常见最常见 o 慢性病性贫血 ： n 肝脏或肾脏慢性病史，慢性炎症，慢性感染 o 铅中毒 o 血红蛋白病 诊断： o 进一步询问病史，患者没有慢性肝肾疾病， 没有慢性炎症性疾病的临床表现。 o 血清铁蛋白检查为5ng/mL，血清铁 32ug/dl,总铁结合力410ug/dl,运铁蛋白饱 和度0.07 。 o 明确诊断：诊断：IDA o是否治疗就可以？ 缺铁的评估： o 患者的病史无法确定缺铁性贫血是否因月经 过多引起，另外她也有上消化道症状，以及 长期使用非甾体抗炎药（NSAIDS）的历史， 所以有必要评价上消化道。行胃镜显示严重 的反流性食道炎和胃粘膜弥漫性出血，可以 解释贫血。没有下消化道症状和结肠癌家族 史，结肠镜检查非必需。 o 开始口服铁剂治疗，症状逐渐缓解。 例1：缺铁性贫血的治疗 o 去除造成缺铁的病因 o 补充铁剂: n 每天口服铁剂150-200毫克，可分成3次给予，以 减少消化道的副作用，可在餐中或餐后服药。 n 避免与抑酸剂或浓茶同时服用。 n 口服铁剂治疗血红蛋白正常后，仍要坚持服用2-3 个月，以补充储存铁。 n 肠道吸收不良或口服铁剂不能耐受时，可静脉输入 或肌肉注射铁剂。 例2： o 李某某，女性，60岁。2周前乏力、面色灰 白。血常规：WBC 3.6*109/L（多核细胞 63%，单核细胞4%,嗜碱细胞12%，淋巴 细胞19%），Hgb 84g/L，Hct 26.3%， MCV 85，PLT：198*109/L，Ret 1.3%。 患者2年前患乳腺癌，经手术治疗，未发现 转移。2个月前常规检查血常规WBC正常， Hgb 120g/L，无淋巴结肿大。 可能的诊断： o 转移癌？ o 慢性病贫血？ o 纯红再障？ o 药物？ o 失血？ 下一步检查？ 辅助检查： o 肝肾功能：正常 o 尿便常规： o 影像学 o 骨穿： 贫血的诊断思路： o 分类： o 可能性： 确切诊断 o 骨扫描：胸骨、肋骨、腰椎多发浓聚区 o 胸骨穿刺：转移癌细胞 例3 o 男，65岁， o 进食异味感5个月，消瘦3月余 o 5个月前进食有异味感，（过甜、过咸），不欲 进食，按过敏性疾病检查，治疗无效。近3月体 重开始下降，进食后 恶心，进食差。 o 既往，体健。内蒙古锡林浩特人，汉族。饮酒 ，56两白酒，不是很频繁（12次/月），吸 烟30余年，12包/日，6月前戒烟。 例3 o 可能的疾病？ o 外院检查复习（一个月前） n 血常规：WBC: WBC 6.2*109/L，Hb 105g/L，PLT 120*109/L， n 肝肾功能，肿瘤标记，尿、便等正常。 n 胸腹CT正常。胃镜检查:浅表性胃炎 o 诊断思路？ n 肿瘤、免疫病（干燥）、神经性（厌食症？） 、戒断综合征？ 例3 o 血常规： WBC 3.6*109/L，Hb 92g/L， MCV 115fl，PLT86*109/L，血涂片分类 ：可见大红细胞，其他形态正常。 o 其他无异常。 o 大细胞性贫血一下就有了提示： n 巨幼细胞贫血？ 诊断明确？要有什么指标？ 例3： o 血清叶酸：6ng/ml(3ng/ml) o 血清B12 :23ng/ml (100140ng/ml) o 诊断明确？治疗？ 例3：治疗 o 去除病因根本， o 叶酸：口服叶酸5-10毫克，3次/日，吸收 障碍的用四氢叶酸钙3-6毫克，肌肉注射1 次/日。 o Vit B12:给予维生素B12500ug肌肉注射， 每日1次，2周后改为每周注射1次，到血红 蛋白恢复正常，如果是内因子抗体阳性造成 的维生素B12缺乏，每月给予500ug肌注， 维持治疗 例4 o F 52岁，腹痛，发热10天，伴巩膜黄染。 o 查体：脾大肋下2CM. o 当地化验：WBC 16.2*109/L，Hb 80g/L，Hct 19，MCV 105fl，PLT 120*109/L，Ret 7， 肝功能：ALT 60U/L，AST 68U/L，TBIL 226umol/L，DBIL 165umol/L，LDH 659U/L。 o 超声诊断：胆囊结石。 目前的考虑和下一步处理： o 梗阻性黄胆，胆囊炎？脾亢？ o 溶血性贫血 ？诊断证据？ o 血液系统疾病？ o 如何治疗： o 当地抗炎治疗后，胆囊切除，胆囊炎，胆结石诊断 明确。 o 术后患者仍有面色发黄，体力下降，来诊。 o 查体：体温正常，巩膜黄染，脾大肋下3CM。 o 实验室：WBC 3.2*109/L，Hb 88g/L， MCV 105fl，PLT86*109/L，Ret 9， 肝功能：ALT56U/L，AST 48U/L，TBIL 187umol/L，DBIL 76umol/L， LDH459U/L。 贫血的特点？下一步重点 o 血涂片 o 骨髓的检查 o 溶血的有关检测 o 影像学检查 溶血的诊断标准 o 直接证据 n 红细胞寿命 n 间接胆红素升高 n 游离胆红素增加 n 结合珠蛋白减低 n 尿胆原增加 n 破碎红细胞 结果 o Hb 88g/L，MCV 105fl， o Ret 9， o TBIL 187umol/L，DBIL 76umol/L o LDH459U/L o 尿胆原 阳性 o 外周血涂片，可见有核红细胞、圆形红细胞 o 骨髓：红系增生明显活跃，未见异常细胞 o B超及CT：脾大 例4：溶血性贫血诊断明确 o 那一种： 溶血性贫血的常见病因 o 红细胞内在缺陷红细胞内在缺陷 血红蛋白病 G6PD缺乏 遗传性球形红细胞增多症 阵发性睡 眠性血红蛋白尿症（PNH） o 外在因素外在因素 自身免疫性溶血 感染 机械性溶血 微血管性溶血（HUS/TTP*） o Coombs 实验 阴性 o 糖水实验 阴性 o CD55、59检测 正常 o 红细胞脆性实验 阳性 例4 o 遗传性球形红细胞增多症 o 切脾治疗，贫血好转