冷凝集素综合征.ppt

内科大查房内科大查房 徐，男，69岁 2006-5-10 血液科 病例特点病例特点 v老年男性，病程一年余。 v慢性血管内溶血： oCoombs试验+ o冷凝集素滴度升高 o单克隆IgM型M蛋白 v发热 v腹水 v下肢深静脉血栓：抗凝中有新发血栓出现 病例特点病例特点 v治疗： 应用激素效果不佳 免疫抑制：COP方案疗效不肯定 补蛋白，利尿 冷凝集素病冷凝集素病/综合征综合征 cold agglutinin disease(CAD) v自身免疫性溶贫自身免疫性溶贫(AIHA) 温抗体型 p37C活性最强 pIgG型不完全抗体 p血管外溶血 p激素效果佳 冷抗体型：包括CAD和阵发性冷性血红蛋白尿 p20C以下 pIgM型或IgG型完全抗体 p血管内溶血 p激素效果不佳 CADgeneral introduction v现患率1.6/10万，新发率约1/100万 v男:女=0.55:1 v中位发病年龄67岁 v占AIHA 16-22% v占单克隆M蛋白+患者的0.1% v中位生存期12.5年 CAD v寒冷条件下冷抗体活性高 v与RBC结合导致凝集局部血流缓慢发绀 v激活补体溶血 CAD：分类：分类 v原发性：约占原发性：约占1/4 多为慢性 50岁以上发病 单克隆IgM k型(90%以上) v继发性：约占继发性：约占3/4 急性一过性多继发于支原体或病毒感染，多克隆Ig 淋巴瘤、WG、CLL也可继发，可为单克隆Ig CAD：临床表现：临床表现 v寒冷环境中暴露部位紫绀，复温缓解 v贫血、黄疸，血红蛋白尿， v一般无肝脾淋巴结肿大 v抽血时有红细胞自凝现象，WBC和PLT正常 vBIL，LDH vCoombs试验+，尿ROUS试验+ v冷凝集素滴度(正常1:64) CAD：鉴别诊断：鉴别诊断 v阵发性冷性血红蛋白尿症 IgG型冷抗体(D-L抗体抗体) 儿童多见，继发梅毒 Coombs中的C3阳性 v冷球蛋白血症 多继发于HCV感染、自身免疫病、MM、WM 可单克隆或多克隆IgM或IgG 导致终末器官损害：肾炎、血管炎、坏疽、高粘滞综合征 查冷球蛋白阳性 冷球蛋白血症冷球蛋白血症 vI型： 单克隆性,主要是IgM,约占25%， 常见于MM,WG vII型： 为多克隆IgG 和单克隆IgM，约占25%， 常见于HCV感染，CLL，SS，RA vIII型： 为多克隆IgG和IgM，约占50%， 常见于 HCV感染，SLE,SS,RA，其它病毒感染 鉴别诊断鉴别诊断 v其他溶血性贫血 冷凝集反应是其特异检查冷凝集反应是其特异检查 治疗：治疗： v27%患者未接受任何治疗 v37例单纯激素：有效率14% v19例烷化剂激素：有效率16% v腺苷类似物(氟达拉滨)或干扰素效果不佳： 9例仅1例有效 v抗抗CD20单抗单抗(美罗华美罗华)： o40例单药：有效率58%，2例(5%)CR o12例联合氟达拉滨或IFN：有效率67%，3例(25%)CR v脾切除无效：3例 Berentsen S et al. Primary chronic cold agglutinin disease: a population based clinical study of 86 patients. Haematologica. 2006 Apr;91(4):460-6. 治疗治疗 1例CR13例PR13例NR 1例PR1例NR 27次Rituximab 2次R 8次RIFN 5例PR3例NR 37次美罗华应用后次美罗华应用后20次有效，有效率次有效，有效率54%，中位起效，中位起效 时间时间1.5m，持续有效时间持续有效时间13m(2-42m) Rituximab for chronic cold agglutinin disease: a prospective study of 37 courses of therapy in 27 patients. Blood,2004,103:2925-8 治疗治疗 v20例前瞻性应用美罗华治疗冷凝集素综合征患者： 13例原发性，7例继发于淋巴系统肿瘤 既往应用过烷化剂等免疫抑制剂，激素，IFN等无效 美罗华375mg/m2 1/W4次 16例患者至少随诊48周 总有效率45%，1例CR。 Rituximab in chronic cold agglutinin disease: a prospective study of 20 patients. Leuk Lymphoma. 2006 Feb;47(2):253-60. 我院资料我院资料CAD 病史病史 继发因素继发因素 Coombs 肝脾肝脾 LN 合并冷合并冷 球蛋白球蛋白 合并血合并血 栓栓 治疗治疗 M683年余 无继发证据 +脾厚 4.9cm 无无甲强冲击3天,丹那 唑,CTX效果不佳 F492年余 肺炎支原体 Ab？ -脾厚 4.2cm 有无强的松20mgQd Hb 110g/L M691年余 无继发证据 +未查有强的松,COP F372月 WG +肝脾大, 颈腋窝 LN大 未查无化疗后CA转阴 我院资料冷球蛋白血症我院资料冷球蛋白血症 病史病史 继发因素继发因素 脾脏脾脏Ig肾炎肾炎血管内血管内 溶血溶血 治疗治疗 F35原发性混 合型 厚4.3cmIgMGN氮 质血症 无Pred+CTX F28SLE继发不大无异常LN无治疗原发病 F42CTD继发肋下4指， 切脾后病 理为脾亢 无异常无无治疗原发病 F49CAS合并厚4.2cm无异常无有强的松20mgQd M50HCV感染 继发 CT显示肝 脾大 IgMk 单克隆 肾病综 合征 无IFN+利巴韦林 同时加激素 其他合并症其他合并症 nDVT：低蛋白，激素，活动减少 n发热：普通细菌感染？TB？原发病？ n腹水：低蛋白，TB? 原发原发or继发继发CAD？